Bu rehber, Doç. Dr. Neslihan Tınastepe'nin (Üsküdar Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı) Maxillomandibular Relations (çeneler arası ilişkiler) sunumunu temel alır. Konu, tam protez yapımının ikinci klinik aşamasıdır: ölçü ve model aşamasından sonra, kaide plakları ve mum şablonlar (wax rims) hastanın ağzında kullanılarak alt çenenin üst çeneye göre konumu kaydedilir. Bu kayıt doğru alınmazsa en iyi ölçü ve en estetik dişler bile işe yaramaz; protez yüksek ya da alçak olur, hasta konuşamaz, çiğneyemez, eklem ve kaslar zorlanır. Rehber önce ilişkileri sınıflandırır, ardından dikey boyutu (istirahat ve oklüzal), bunu etkileyen faktörleri, çekim öncesi ve sonrası belirleme yöntemlerini, hatalı dikey boyutun sonuçlarını, mum şablonların klinik ayarını ve son olarak sentrik ilişkinin kaydını anlatır.

1. Çene ilişkilerinin kaydı ve sınıflandırması

Kaynak slaytlar: 1–5

1.1 Tam protez yapımındaki yeri

Sunumun ilk slaytları konuyu tam protez yapım sürecine yerleştirir. Tam protez yapımında ilk aşama ölçü alma ve çalışma modellerinin elde edilmesidir; ikinci aşama çene ilişkilerinin kaydıdır (recording of jaw relations). Bu aşamada laboratuvarda hazırlanmış kaide plakları ve üzerlerindeki mum şablonlar hastanın ağzına yerleştirilir, şablonlar dişlerin yerini tutacak biçimde biçimlendirilir ve sonunda alt ile üst şablon birbirine sabitlenerek artikülatöre taşınır. Laboratuvar dişleri bu kayda göre dizeceği için buradaki her milimetrelik hata doğrudan bitmiş proteze yansır.

Dişli bir bireyde alt çenenin üst çeneye göre nereye kapanacağını dişler belirler: dişler kapanınca çeneler arası mesafe ve yatay konum kendiliğinden ortaya çıkar. Slayttaki ifadeyle dişli bireylerde centric occlusion (sentrik oklüzyon; interarch ilişki) sentrik ilişki referans alınarak tanımlanır. Dişsiz hastada ise bu "doğal durak" kaybolmuştur. Elimizde tek güvenilir referans temporomandibular eklem (TME) konumudur; slayt bunu mandibulanın "eklem tabanlı merkezi konumu" (joint-based central position) olarak tanımlar. Yani dişsiz hastada interarch ilişkiyi dişler değil, kondillerin konumu yönlendirir.

Burada kritik bir sıralama vardır: dişsiz hastada sentrik ilişkiyi doğru bulabilmek için önce oklüzal dikey boyutun (occlusal vertical dimension, OVD) doğru belirlenmesi gerekir. Çünkü mandibula bir menteşe gibi açılıp kapanır; yanlış yükseklikte alınan yatay kayıt, doğru yüksekliğe getirildiğinde farklı bir temas noktası üretir. Ayrıca hastanın ağzında birbiriyle temas eden birkaç karşıt diş hâlâ varsa, dikey boyut kaydı bu dişler çekilmeden önce alınmalıdır; o dişler kaybolduğunda bu bilgi de geri dönülmez biçimde kaybolur.

1.2 Referans düzlemler

Slayt 4'teki şema, çene ilişkileri kaydedilirken kullanılan üç yatay referansı gösterir: interpupiller çizgi (iki göz bebeğini birleştiren çizgi), Camper çizgisi (burun kanadı ile tragus arası; ala–tragus hattı) ve oklüzal düzlem. Önden bakıldığında oklüzal düzlem interpupiller çizgiye, yandan bakıldığında Camper çizgisine paralel olmalıdır. Bu ilişki Bölüm 7'de mum şablonun oklüzal düzleminin ayarlanmasında yeniden ele alınır; burada şemanın amacı, çene ilişkilerinin yüz üzerindeki sabit referanslara göre kurulduğunu baştan göstermektir.

1.3 Maksillomandibular ilişkilerin sınıflandırması

Üst ve alt çenenin karşılıklı ilişkileri iki ana grupta toplanır:

Dikey ilişkiler "çeneler ne kadar açık?" sorusuna, yatay ilişkiler "alt çene öne–arkaya ve sağa–sola göre nerede?" sorusuna cevap verir. Klinikte önce dikey ilişki (OVD) belirlenir, ardından bu yükseklikte yatay ilişki (CR) kaydedilir. Protrüziv ve lateral kayıtlar ise özellikle ayarlanabilir artikülatörlerin kondil yollarını programlamak için kullanılır.

2. Dikey boyut ve istirahat dikey boyutu

Kaynak slaytlar: 6–13

2.1 Dikey boyutun tanımı

Yüzün dikey boyutu (vertical dimension), biri üst çene ya da yüzün üst kısmında, diğeri hareketli alt çene üzerinde keyfi olarak seçilmiş iki nokta arasındaki mesafedir. "Keyfi" kelimesi önemlidir: noktalar anatomik olarak sabit bir tanıma bağlı değildir; klinisyen ölçmesi kolay ve tekrarlanabilir iki nokta seçer (örneğin burun ucu veya subnazal nokta ile çene ucu). Önemli olan aynı noktaların tüm ölçümlerde kullanılmasıdır.

Doğal dişlenmede bu mesafe dişlerin kapanışıyla açıkça tanımlıdır. Dişler çekildikten sonra bu durak ortadan kalkar; alt çene yukarı doğru, dudaklar birbirine değene ya da kret sırtları temas edene kadar kapanabilir. Bu yüzden klinisyenin görevi, kaybolan bu mesafeyi olabildiğince doğru biçimde yeniden belirlemektir. Hasta tam proteze geçmeden önce ağzında kapanışı sağlayan birkaç diş kalmışsa, bu dişler uygun dikey boyutun belirlenmesinde değerli bir rehber olur.

Dikey boyut iki türe ayrılır:

1. İstirahat dikey boyutu (Rest Vertical Dimension, RVD)
2. Oklüzal dikey boyut (Occlusal Vertical Dimension, OVD)

2.2 İstirahat dikey boyutu (RVD)

RVD, mandibula fizyolojik istirahat konumundayken, çiğneme kasları minimal tonik aktivite gösterirken ve dişler temas etmezken ölçülen dikey boyuttur. Bu konumda kapatıcı ve açıcı kaslar arasında bir denge vardır; kaslar tamamen gevşek değildir, yerçekimine karşı mandibulayı taşıyacak kadar hafif bir tonus taşır.

Mandibular istirahat konumu (mandibular rest position), alt çenenin normal koşullarda günün büyük bölümünde aldığı doğal konumdur. Bütün mandibular hareketler bu konumdan başlar ve sonunda yine bu konuma döner. Bu yüzden istirahat konumu, dikey boyutun belirlenmesinde çıkış noktası olarak kullanılır: dişsiz hastada diş durağı yoktur, ama kasların belirlediği istirahat konumu hâlâ vardır.

2.3 İstirahat aralığı (rest space / freeway space)

İstirahat dikey boyutunda dişler veya mum şablonlar arasında görülen boşluğa interoklüzal istirahat aralığı (interocclusal rest space) denir; aynı kavramın diğer adı freeway space'tir. Yani mandibula istirahattayken dişler birbirine değmez; arada küçük bir aralık kalır.

Araştırmalar bu aralığın 2–10 mm arasında değişebildiğini, ancak ortalama olarak premolar bölgede 2–4 mm olduğunu göstermiştir. Klinikte "2–4 mm" değeri hedef aralık olarak kullanılır. Bu aralık proteze dinlenme fırsatı verir: hasta konuşmadığı ve yutkunmadığı zamanlarda protez dişleri birbirine değmez, kretler sürekli yük altında kalmaz.

2.4 Temel denklem

Slayt 13'teki şekil, bu üç kavram arasındaki ilişkiyi bir toplama olarak gösterir: A (istirahat konumundaki yüz yüksekliği) = B (şablonlar kapalıyken yüz yüksekliği) + C (şablonlar arasındaki aralık).

• RVD = OVD + istirahat aralığı
• OVD = RVD − istirahat aralığı
• İstirahat aralığı = RVD − OVD

Klinikte bu denklem şu mantıkla kullanılır: dişsiz hastada OVD doğrudan ölçülemez, ama istirahat konumu kaslara bağlı olduğu için hâlâ mevcuttur. Önce RVD ölçülür, ardından bundan ortalama 2–4 mm çıkarılarak OVD hesaplanır ve mum şablonlar bu yüksekliğe göre ayarlanır.

3. Mandibular istirahat konumunu etkileyen faktörler

Kaynak slaytlar: 14–21

3.1 Genel bakış

İstirahat konumu sabit bir anatomik nokta değil, kas tonusunun belirlediği fizyolojik ve değişken bir konumdur. Bu nedenle ölçüm koşulları değiştikçe RVD de değişir. Slaytta sayılan faktörler: baş postürü, stres, ağızda diş veya protez bulunması, kullanılan yöntem, ağrı, solunum, yaş ve genel sağlık durumu, bruksizm veya anormal alışkanlıklar. Bu faktörleri bilmek, ölçümü standart koşullarda yapmayı ve tekrarlanan ölçümleri karşılaştırılabilir kılmayı sağlar.

3.2 Baş postürü

Baş geriye eğildiğinde (ekstansiyon) yumuşak dokular ve suprahyoid kaslar gerilir, mandibula aşağı ve geriye doğru çekilir; sonuç olarak RVD artar. Baş öne eğildiğinde (fleksiyon) mandibula yukarı ve öne gelir, RVD azalır. Bu nedenle RVD, hasta dik oturmuş, rahat ve başı doğal, tekrarlanabilir bir konumdayken kaydedilmelidir. Diş ünitinin sırtlığına yaslanmış ve başı geriye düşmüş bir hastada ölçülen RVD gerçekte olduğundan büyük çıkar.

3.3 Stres, ağrı ve parafonksiyon

Stres, mandibulaya tutunan ve çeneyi kapatmaktan sorumlu kasların (masseter, temporal, medial pterigoid) aşırı aktivitesine yol açar; bu kaslar mandibulayı yukarı çektiği için RVD azalır. Bruksizm ve diğer anormal ağız alışkanlıkları da aynı yolla, kaslarda hipertonisite yaratarak RVD'yi azaltır. Ağrı durumunda ise ağız çevresi veya mandibulayı destekleyen kaslardaki ağrı nedeniyle mandibula koruyucu (protective) yeni bir konum alır; bu konum gerçek istirahat konumu değildir ve kayıt için güvenilir sayılmaz.

3.4 Kullanılan yöntem

Kaydedilen RVD, mandibulayı istirahat konumuna getirmek için kullanılan yönteme göre değişebilir. Sık kullanılan iki yöntem:

• Yutkunma yöntemi (swallowing method): Hastadan yutkunması ve ardından mandibulayı doğal olarak gevşetmesi istenir.
• Fonetik yöntem (phonetic method): Hastadan "M" sesini söylemesi ve sonra mandibulayı gevşetmesi istenir.

Fonetik yöntem, yutkunma yöntemine göre biraz daha büyük bir RVD verebilir. Bu yüzden tekrarlanan ölçümlerde her seferinde aynı yöntem kullanılmalıdır; yöntem değiştirilirse ölçümler arasındaki fark gerçek bir değişimi değil, yöntem farkını yansıtabilir.

3.5 Solunum, ağızdaki diş/protez, yaş ve genel sağlık

Solunum: Burun solunumu zor olan hasta, nefes almayı kolaylaştırmak için ağzını açar ve mandibulayı alçaltır. Bu postür değişikliği kaydedilen RVD'nin artmasına yol açabilir; bu nedenle RVD kaydında solunum güçlüğü göz önünde bulundurulmalıdır.

Ağızda diş veya protez bulunması: Slaytta faktör olarak sayılır ama ayrıca açıklanmaz. Bağlam olarak: ağızda dişler veya alışılmış bir protez bulunduğunda kaslar bu duruma uyum sağlamıştır; protez çıkarılmış dişsiz ağızda ise propriyoseptif bilgi ve dudak desteği değiştiği için istirahat konumu farklı ölçülebilir. Bu yüzden kayıt, kaide plakları ağızdayken ve tekrarlanabilir bir durumda alınır.

Yaş ve genel sağlık: Mandibular istirahat konumu, kas tonusu, nöromusküler kontrol ve postür adaptasyonundaki değişikliklere bağlı olarak yaşla ve genel sağlık durumuyla değişebilir. Slayt burada önemli bir ayrım yapar: doğal dişlerin veya protez dişlerinin aşınması öncelikle OVD'yi azaltır, RVD'yi değil. Aşınma ile dişler kısalır ve kapanış yüksekliği düşer, ancak kasların belirlediği istirahat konumu aynı kalabilir; sonuç olarak istirahat aralığı büyür. Uzun süredir dişsiz olan hastalarda mandibular postürdeki adaptif değişiklikler de kaydedilen RVD'yi etkileyebilir. Bu yüzden RVD sabit bir değer değil, fizyolojik ve değişken bir konum olarak düşünülmelidir.

4. Oklüzal dikey boyut ve çekim öncesi yöntemler

Kaynak slaytlar: 22–32

4.1 Oklüzal dikey boyut (OVD)

OVD, oklüzyonu sağlayan elemanlar (üst ve alt dişler veya mum şablonlar) temas hâlindeyken iki nokta arasında ölçülen mesafedir. Tam protez açısından en önemli özelliği şudur: OVD, sentrik ilişkide kaydedilen ve artikülatöre aktarılan dikey boyuttur. Artikülatörde dişler bu yüksekliğe göre dizilir; yani bitmiş protezin kapanış yüksekliği tam olarak bu kayıttır.

RVD kaslarla, OVD ise dişlerle (veya onların yerini tutan şablonlarla) belirlenir. Bu yüzden dişsiz hastada RVD hâlâ ölçülebilirken OVD'nin klinisyen tarafından "inşa edilmesi" gerekir.

4.2 Yöntemlerin iki ana grubu

Dikey boyutu belirleme yöntemleri ikiye ayrılır:

• Çekim öncesi yöntemler (pre-extraction methods)
• Çekim sonrası yöntemler (post-extraction methods)

Çekim öncesi yöntemlerde hasta, dişleri çekilmeden önce hekime başvurmuştur; yani hastanın doğal dişleri vardır ve dikey boyut zaten bilinmektedir. Hekimin işi bu bilinen değeri kaydetmek ve saklamaktır. Çekim sonrası yöntemlerde ise bilgi kaybolmuştur; hekim çeşitli yüz ölçümleri, fonksiyonel testler ve hastanın algısıyla kayıp değeri tahmin eder. Çekim öncesi kayıtlar her zaman daha objektif olduğu için mümkün olduğunda tercih edilir.

4.3 Niswonger yöntemi (iki nokta yöntemi)

Niswonger yöntemi (two-point method), dişler çekilmeden önce, tercihen orta hat üzerinde biri üstte biri altta iki noktanın işaretlenmesi ve dişler oklüzyondayken bu noktalar arası mesafenin ölçülmesine dayanır. Slaytta noktaların "üst ve alt dudak üzerine" konduğu yazılmakla birlikte verilen örnekler yüz derisindedir: noktalardan biri genellikle burun ile üst dudağın birleşim yeri (kolay bulunan, sabit bir nokta), diğeri ise profilden bakıldığında çenenin en belirgin bölgesidir.

Bu yöntem hem çekim öncesinde hem çekim sonrasında uygulanabilir. Çekim öncesi kaydın daha sonra kullanılabilmesi için aynı noktaların yeniden bulunması gerekir; bu da hastanın dudak/yüz derisine iki dövme işareti yapılmasını gerektirir. Ancak hastaların çoğu bunu kabul etmez; yöntemin pratik zayıflığı buradadır. Noktalar arası mesafeyi ölçmenin en etkili yolu bir kumpas (caliper) kullanmaktır; kumpasla alınan mesafe cetvelde okunur ve hastanın dosyasına kaydedilir.

4.4 En yakın konuşma mesafesi (closest speech distance)

İlk uyarı: istirahat aralığı ile en yakın konuşma mesafesi karıştırılmamalıdır. İstirahat aralığı mandibula dinlenirken dişler arasındaki boşluktur; en yakın konuşma mesafesi ise hasta konuşurken çenelerin birbirine en çok yaklaştığı andaki mesafedir. Hasta konuşurken çeneler arasındaki bu en yakın mesafe gözlenerek dikey boyut değerlendirilebilir.

"S" sesi çıkarılırken mandibula hareket eder ve bireyler iki farklı strateji kullanır:

• Bazı hastalar mandibulayı öne getirir; hava, alt kesiciler ile üst ön dişlerin palatinal konkavitesi arasından geçer.
• Diğerleri mandibulayı öne getirerek dişleri baş başa (edge-to-edge) konuma yerleştirir.

Her iki durumda da dişler birbirine çok yaklaşır ama temas etmez; bu küçük aralık en yakın konuşma mesafesidir.

Bu yöntem hastanın doğal dişleri hâlâ ağızdayken uygulanır. Önce alt dişlerin vestibül yüzeyine, üst dişlerin kesici kenarlarına paralel bir çizgi çizilir; bu çizgi sentrik oklüzyon referansıdır. Ardından hasta "S" harfini söylerken ikinci bir çizgi çizilir. İki çizgi arasındaki mesafe en yakın konuşma mesafesidir. Slayta göre bu ölçüm yaşam boyu sabit kalır ve diş prova seansında dikey boyutun kontrolü için kullanılır.

4.5 Diğer çekim öncesi yöntemler

Slayt diğer çekim öncesi kayıt yollarını da sıralar:

1. Yüz profili ve kondil konumlarının radyografileri: Lateral sefalometrik film gibi radyografiler, dişler oklüzyondayken iskeletsel dikey ilişkileri kalıcı olarak belgeler.
2. Profil fotoğrafları, siluet oluşturma ve kurşun tel (lead wire) tekniği: Profil fotoğrafı veya kartondan kesilmiş siluet, dişli dönemin yüz profilini saklar; yumuşak kurşun tel yüz profiline bastırılarak profilin biçimi kopyalanır ve sonra kâğıda aktarılır.
3. Akrilik yüz maskesi: Yüzün alt bölümünün ölçüsü alınarak hazırlanan maske, dişsiz dönemde yeniden yerleştirilip karşılaştırma yapılır.
4. Alçı modeller: Çekim öncesi alınan dişli modeller, oklüzyon yüksekliğini ve diş boyutlarını gösterir.
5. Hastanın önceki protezlerinden alınan ölçüler: Hasta memnunsa eski protezin OVD'si başlangıç noktası olur; aşınma varsa (Bölüm 3.5) gerçek değerin altında olabileceği unutulmamalıdır.

5. Çekim sonrası yöntemler

Kaynak slaytlar: 33–45

5.1 Yöntemlerin listesi

Dişsiz hastada kullanılan yöntemler: Niswonger yöntemi, Willis tekniği, elektromiyografik yöntem, kret ilişkisinin değerlendirilmesi, Wright yöntemi, yüz ölçümlerinden yararlanma, en yakın konuşma mesafesi, yutkunma tekniği ve hastanın nöromusküler algısından yararlanma. Bu yöntemlerin hiçbiri tek başına kesin sonuç vermez; her biri farklı bir varsayıma dayanır ve klinikte birkaçı birlikte kullanılır.

5.2 Niswonger yöntemi (çekim sonrası)

En sık kullanılan yöntemlerden biridir. Burun ucuna ve çenenin en belirgin noktasına birer işaret konur; bu iki nokta arasındaki mesafe ölçülerek istirahat dikey boyutu belirlenir. Ardından Bölüm 2.4'teki denklemle istirahat aralığı çıkarılarak OVD bulunur.

Yöntemin klinik tuzağı yumuşak doku hareketidir. Dikey boyut fazla verilmişse hasta dudaklarını kapatarak konuma ulaşmaya çalışır; dudaklar gerildiğinde işaretlenen deri noktası gerçek yerinden kayar ve ölçüm yanıltıcı olur. Bu nedenle kaide plağı ağza yerleştirildiğinde, kayıt sırasında yüz kaslarının hareketi dikkate alınmalıdır: dudaklar zorlanmadan kapanmalı, çene derisi gerilmemelidir.

5.3 Willis tekniği

Willis tekniği, bazı yüz ölçümlerinin birbirine eşit olduğu ilkesine dayanır. Slayta göre mandibular istirahat konumunda göz bebeğinden (pupilla) ağız köşesine (oral komissür) olan mesafe, burun tabanından mandibulanın alt kenarına olan mesafeye eşittir. Ölçüm, iki kollu Willis ölçeği (Willis gauge) veya slayttaki fotoğrafta görüldüğü gibi dijital kumpasla yapılır: önce üst ölçü (pupilla–komissür) alınır, ardından alt ölçünün (subnazal–çene altı) buna eşit olup olmadığı kontrol edilir.

5.4 Elektromiyografik yöntem, kret ilişkisi ve Wright yöntemi

Bu üç yöntem slaytta yalnızca adıyla listelenir; anlamlarını bağlam olarak özetleyelim:

• Elektromiyografik (EMG) yöntem: Çiğneme kaslarının elektriksel aktivitesi kaydedilir; istirahat konumu, kas aktivitesinin en düşük olduğu mandibula konumu olarak kabul edilir. Objektif ama ekipman gerektiren bir yöntemdir.
• Kret ilişkisinin değerlendirilmesi (ridge relationship): Doğru dikey boyutta alt ve üst kret sırtları, özellikle posterior bölgede, birbirine yaklaşık paralel olur. Bölüm 6'da göreceğimiz gibi kret paralelliğinin bozulması hem fazla hem yetersiz dikey boyutta stabilite kaybına yol açar.
• Wright yöntemi: Slaytta açıklaması yoktur; ayrıntı için ders kitabına başvurulmalıdır.

5.5 Yüz ölçümlerinden yararlanma

Çeşitli yüz noktaları ile subnazal nokta–çene noktası mesafesi (yani OVD) arasındaki ilişkiler araştırılmış ve bazı orantılar belirlenmiştir. Slaytta verilen eşitlikler:

1. Göz bebeklerinden geçen çizgi ile dudakların birleşim çizgisi arasındaki mesafe = subnazal nokta ile çene arasındaki mesafe.
2. Glabella ile subnazal nokta arasındaki mesafe = dudaklar istirahatte veya hafifçe temas hâlindeyken ağız köşeleri arasındaki mesafe; bu değerler OVD'yi yansıtır.

Dikey boyutun belirlenmesinde "eşit üçte birler yöntemi" (equal thirds method) de kullanılır. Yüz üç eşit dikey bölüme ayrılır:

1. Saç çizgisi (trichion) → glabella
2. Glabella → subnazal nokta
3. Subnazal nokta → çene

Doğru OVD'de alt üçte bir, diğer iki bölüme yaklaşık eşittir. Dikey boyut fazlaysa alt yüz uzar, yetersizse kısalır.

Bu ölçümler tek başına değil, diğer yöntemlerle birlikte kullanıldığında klinisyene dikey boyutu doğru belirlemede yardımcı olur; çünkü bireyler arası anatomik farklılıklar orantıları her zaman birebir doğru kılmaz.

5.6 En yakın konuşma mesafesi, yutkunma ve nöromusküler algı

En yakın konuşma mesafesi (dişsiz hastada): Bu yöntem, hasta "s" ve "m" seslerini normal biçimde çıkarabildiğinde doğru dikey boyutun belirlenebileceği ilkesine dayanır. Mum şablonlar fazla yüksekse "s" sesi bozulur ve şablonlar birbirine çarpar; fazla alçaksa konuşma sırasında aralık gereğinden büyük olur.

Yutkunma: Yutkunma sırasında mandibulanın maksillaya temas ettiği ve ardından fizyolojik istirahat konumuna döndüğü varsayılır. Yutkunma sonrası ulaşılan bu konum, normal istirahat konumunun biraz altında olabilir. Klinikte hastadan yutkunması istenir, mandibula gevşeyince ölçüm yapılır.

Nöromusküler algı: Mum şablonların yerine ayarlanabilir bir vida yerleştirilir. Hasta vidayı kendisine en rahat gelen konuma ayarlayarak doğru yüksekliği belirlemeye çalışır. Ancak bu yöntem yaklaşık 1 mm değişebilen bir konfor bölgesi tanımlar ve mandibula konumunu kesin olarak göstermez.

6. Estetik kriterler ve hatalı dikey boyutun sonuçları

Kaynak slaytlar: 46–55

6.1 Mum şablon ve dikey boyut kontrolünde estetik kriterler

Mum şablonların ve belirlenen dikey boyutun kontrolünde yumuşak doku profilindeki açılardan yararlanılır:

• Horizontal labial açı (A): Aşağıdan bakıldığında üst dudağın sağ ve sol yarısının oluşturduğu açı; dudağın öne doğru desteklenip desteklenmediğini gösterir.
• Nazolabial açı (B): Burnun alt kenarı (kolumella) ile üst dudak arasındaki açı. Slayt 58'e göre doğru dudak desteğinde yaklaşık 90° olmalıdır. Mum şablonun vestibül yüzü fazla öndeyse açı daralır, yetersizse açılır.
• Geniolabial açı (C): Alt dudak ile çene arasındaki (mentolabial oluk) açı; alt yüz yüksekliği ve alt dudak desteği hakkında bilgi verir.

"E" düzlemi (E plane): Burun ucu ile pogonion (çenenin en ön noktası) arasındaki düzlemdir. Dudakların bu düzleme göre konumu profil estetiğini değerlendirmede kullanılır; dişsiz ve desteksiz yüzde dudaklar bu çizginin çok gerisine düşer.

6.2 Fazla dikey boyutun sonuçları

Protezin olması gerekenden yüksek yapılması, kasların sürekli gerilmesine ve istirahat aralığının ortadan kalkmasına yol açar. Slaytta sayılan sonuçlar:

1. Alt yüz yüksekliğinde artış ve yüz ifadesinde değişim (gergin, "uzamış" yüz; dudaklar zorlanarak kapanır).
2. Çenelerde yorgunluk hissi ve masseter bölgesinde ağrı.
3. Konuşma sırasında dişlerin birbirine çarpması (clicking/clashing).
4. Yutkunma ve konuşmada güçlük: "S" sesi "Ş" gibi çıkar; "Ç" ve "J" sesleri de doğru telaffuz edilemeyebilir.
5. Protezin oturduğu alveol kret bölgesinde travmanın artması (kretler sürekli yük altında kalır, rezorpsiyon hızlanır).
6. Yanak ısırma.
7. Protez stabilitesinin kaybı: Kret paralelliğinin bozulması ve devirici (tipping) momentlerin artmasıyla.
8. TME'de glenoid fossa ile kondil başı arasındaki normal ilişkinin değişmesi.
9. Bruksizm gibi istenmeyen parafonksiyonel alışkanlıklar.
10. Buksinatör kaslarının gerilmesi potansiyel protez boşluğunu artırır ve nötral bölgeyi genişletir.

6.3 Yetersiz dikey boyutun sonuçları

Protezin olması gerekenden alçak yapılması, alt yüzün "çökmesine" ve kasların gevşemesine yol açar:

1. Alt yüz yüksekliğinde azalma ve yüz ifadesinde değişim: Çene burna yaklaşır ve öne doğru çıkar (psödoprognati görünümü). a. Dudaklar dolgunluğunu kaybeder, ince bir çizgi gibi görünür. b. Kas tonusu azalır, yüz gevşek ve çökük bir görünüm alır.
2. Çiğneme etkinliğinde azalma (kaslar kısalmış boylarında yeterli kuvvet üretemez).
3. Yutkunma güçlüğü.
4. Stabilite kaybı (kret paralelliğinin bozulması sonucu).
5. Dudak köşelerinde angular cheilitis gelişmesi (ağız köşelerinde kıvrım derinleşir, tükürük birikir, maserasyon ve enfeksiyon gelişir).
6. Yanak ısırma.
7. Ağız boşluğunun daralması ve dilin geriye itilmesi.
8. Konuşma ve yutkunmada dil sırtı ile protezin damak kaidesi veya üst protez dişlerinin oklüzal yüzleri arasındaki sürtünme, dilin ön ve orta üçte birindeki papillalarda düzleşme veya parlaklığa yol açabilir.
9. Glenoid fossa ile kondil başı arasındaki ilişkinin değişmesi.
10. Kaslar gevşer; konveksiteleri azaldıkça protez boşluğu ve nötral bölgenin genişliği daralır.

7. Dikey boyutun klinik belirlenmesi ve mum şablonların ayarı

Kaynak slaytlar: 56–62

7.1 Ön koşul: kaide plaklarının uyumu

Dikey boyutun kaydedilip artikülatöre aktarılması tam protez yapımının en kritik adımlarından biridir. İşe kaide plaklarının uyumunu kontrol ederek başlanır. Sık yapılan klinik hata, uyumsuz veya stabil olmayan kaide plaklarıyla kayıt almaktır: plak ağızda oynarsa kayıt da oynar. Aşırı doku andırkatları varsa, bunların modelde fazla kapatılması (excessive block-out) plağın retansiyonunu bozabilir. Ayrıca hastayı rahatsız eden hiçbir etken (keskin kenar, fazla uzun kenar, baskı noktası) olmamalıdır; rahatsız olan hasta kaslarını kasar ve istirahat konumu bozulur. Doğru dikey boyut için birkaç tekniğin birlikte kullanılması önerilir.

7.2 Mum şablonlar dişlerin analoğudur

Mum şablonlar dişlerin analoğu olarak düşünülmelidir. Uygun ayarlamalarla, bitmiş protezin sağlaması beklenen yumuşak doku desteğini şablonlar da sağlamalıdır. Bu nedenle şablonların vestibül konturu, yüksekliği ve oklüzal düzlemi tek tek ayarlanır.

İnsisiv papilla: İnsisiv papillanın konumu, santral kesicilerin labial yüzeyleri ve dolayısıyla mum şablonun vestibül yüzeyi için önemli bir referanstır. Papilla kret rezorpsiyonundan çok etkilenmeyen sabit bir yapı olduğu için ön dişlerin ön–arka konumunu belirlemede güvenilir bir başlangıç noktası sağlar.

Dudaklar:

• Yumuşak doku desteği için protez kenarları aşırı kalınlaştırılmamalıdır; destek kenar kalınlığıyla değil, dişlerin (şablonun) doğru konumuyla sağlanır.
• En iyi yumuşak doku desteği genellikle santral kesiciler bölgesinde elde edilir.
• Uygun destek sağlandığında nazolabial açı 90° olmalıdır.
• Mandibulada dişler normalde rezidüel kret sırtının üzerine dizilir; ancak ileri rezorpsiyonda dudakları desteklemek için 2–3 mm önde konumlandırılabilir.
• İstirahat konumunda mum şablonun yüksekliği vermilyon sınırı ile hizalanmalıdır.

Dişlerin görünümü:

• Santral kesicilerin insizal kenarları üst dudakla hizalanmalıdır.
• Genellikle ağız köşeleri ile burun tabanı arasındaki mesafe, ağız köşeleri ile çene arasındaki mesafenin yarısına eşittir (yani alt yüzün üst üçte biri dudak üstüne, alt üçte ikisi dudak altına düşer).
• Gülümsemede dişlerin 3–5 mm'si görünmelidir.
• Orta hattı belirlemek için şu noktalar birlikte kullanılır: insisiv papilla, üst labial frenulum, median palatal sütur ve labial tüberkül (üst dudak ortasındaki çıkıntı).

7.3 Oklüzal düzlemin belirlenmesi

Oklüzal düzlemin yanlış belirlenmesi estetik sorunlara yol açar ve alt protezin stabilitesini bozar. Dil burada pratik bir rehberdir: dil istirahatteyken oklüzal düzlemle aynı seviyededir; "İ" ve "O" ünlüleri söylenirken dil oklüzal düzlemle hizalanır. Oklüzal düzlem çok aşağıdaysa dil protez dişlerinin üzerine taşar ve alt protezi yerinden kaldırır; çok yukarıdaysa dil dişlerin altında kalır, yanak ve dil ısırma gibi sorunlar ortaya çıkar.

Oklüzal düzlem önden bakıldığında interpupiller çizgiye, yandan bakıldığında Camper düzlemine (ala–tragus hattı) paralel olmalıdır. Klinikte bu kontrol, mum şablon üzerine yerleştirilen düz bir oklüzal düzlem plakası (Fox plakası) ile yapılır.

7.4 Dikey boyutun belirlenmesi ve şablonların son ayarı

Dikey boyutun belirlenmesinde Niswonger, Willis ve Silverman yöntemleri birlikte uygulanır (Silverman yöntemi, en yakın konuşma mesafesi yöntemidir). Hasta mum şablonları kapattığında bütün yüzeyler temas etmelidir; boşluk varsa düzeltilmelidir. Düzeltmeler ısıtılmış aletler, kalotlar (calottes) veya sıcak spatüllerle yapılır. Tam temaslı ve doğru ayarlanmış şablonlar yeterli doku desteği sağlamalıdır. Ayarlar bittikten sonra mum şablonlar soğutulmalıdır; ancak bundan sonra sentrik ilişki belirlenir.

8. Yatay ilişkiler ve sentrik ilişkinin kaydı

Kaynak slaytlar: 63–64

8.1 Sentrik ilişkinin önemi

Hastanın bütün mandibular fonksiyonları sentrik ilişkinin önünde ve yanlarında gerçekleşir. Sentrik ilişki, maksillomandibular ilişkiler içinde tekrarlanabilir tek mandibular konumdur. Bu iki özellik, tam protezin neden CR'de yapıldığını açıklar: CR, hasta her seferinde aynı konuma getirilebildiği için güvenilir bir başlangıç noktasıdır; fonksiyonel hareketler buradan öne ve yana doğru gerçekleştiği için de protez oklüzyonu bu noktadan kurulur. Kaynaklarda CR, diş temasından bağımsız olarak kondillerin artiküler eminensin arka eğimine karşı ön–üst konumda bulunduğu maksillomandibular ilişki olarak tanımlanır.

8.2 Kayıt tekniği

Sentrik ilişkiyi belirlemek için hasta hafifçe geriye yatırılır. Mum şablonlar ağza yerleştirilir ve şablonlar parmaklarla nazikçe sabitlenirken hastadan çenesini kapatması istenir. Bu sırada mandibulanın fazla geriye itilmemesine dikkat edilmelidir; zorlanan mandibula fizyolojik olmayan, aşırı retrüze bir konuma gidebilir. Rezorbe kretli hastalarda alt kaide plağının arka kısmının kalkmamasına özen gösterilir; aksi hâlde kayıt, plağın ağızdaki gerçek konumunu yansıtmaz.

Çene kapanışı doğrulandıktan sonra kapanış kayıt silikonu (bite registration silicone) veya kayıt mumu şablonlar arasına yerleştirilir ve hastadan tekrar kapatması istenir. Materyal sertleştikten sonra alt ve üst mum şablonlar ağızdan birlikte çıkarılır. Ağız dışında şablonlar sıcak spatülle güvenli biçimde birbirine sabitlenir ve artikülatöre montaj için laboratuvara gönderilir.

Hızlı tekrar

20 özgün çalışma sorusu

Aşağıdaki sorular bu rehber için özgün olarak hazırlanmıştır; çıkmış sınav sorusu değildir.

1. Tam protez yapımında çene ilişkilerinin kaydı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Dişsiz hastada interarch ilişkinin tek referansı dişlerin interkuspidasyonudur · B) Dişsiz hastada sentrik ilişki, OVD belirlendikten sonra kaydedilmelidir · C) Yatay ilişkiler dikey ilişkilerden önce belirlenir · D) Karşıt temaslı son dişler varsa dikey boyut çekimden sonra kaydedilmelidir · E) Çene ilişkilerinin kaydı tam protez yapımının son aşamasıdır

2. Bir hastada RVD 70 mm ölçülmüştür. İstirahat aralığı ortalama değerde bırakılmak isteniyorsa mum şablonlar kapalıyken aynı noktalar arası mesafe yaklaşık kaç mm olmalıdır? A) 60 mm · B) 64 mm · C) 67 mm · D) 70 mm · E) 73 mm

3. Aşağıdakilerden hangisi mandibular istirahat konumunu tanımlar? A) Dişlerin maksimum interkuspidasyonda olduğu konum · B) Mandibulanın en geri ve en üst konumu · C) Kasların minimal tonik aktivitede, dişlerin temassız olduğu ve hareketlerin başlayıp döndüğü konum · D) "S" sesi çıkarılırken çenelerin en yakın olduğu konum · E) Protrüziv harekette kesicilerin baş başa geldiği konum

4. Diş ünitinde başı geriye düşmüş bir hastada RVD ölçülüyor. Beklenen hata nedir? A) RVD gerçekte olduğundan küçük ölçülür · B) RVD gerçekte olduğundan büyük ölçülür · C) Yalnız OVD etkilenir · D) Baş postürünün RVD'ye etkisi yoktur · E) Freeway space sıfırlanır

5. Aşağıdaki faktörlerden hangisi RVD'yi azaltır? A) Baş ekstansiyonu · B) Burun solunumu güçlüğü · C) Bruksizm · D) Fonetik ("M") yöntemin kullanılması · E) Ağzın açık tutulması

6. Uzun süredir aynı protezi kullanan bir hastanın protez dişleri belirgin şekilde aşınmıştır. En olası durum hangisidir? A) RVD azalmış, OVD değişmemiştir · B) OVD azalmış, freeway space büyümüştür · C) RVD ve OVD eşit miktarda artmıştır · D) Freeway space sıfırlanmıştır · E) OVD artmış, RVD azalmıştır

7. Tekrarlanan RVD ölçümlerinde birinde yutkunma, diğerinde "M" sesi yöntemi kullanılmıştır. Ölçümler arasındaki küçük farkın en olası açıklaması nedir? A) Hastanın kas tonusunun ani değişimi · B) Fonetik yöntemin biraz daha büyük RVD verebilmesi · C) Yutkunma yönteminin OVD ölçmesi · D) Kumpas hatası · E) Freeway space'in yutkunmada kaybolması

8. Çekim öncesi Niswonger yöntemiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Noktalardan biri genellikle burun–üst dudak birleşim yeridir · B) Ölçüm dişler oklüzyondayken yapılır · C) Kalıcı kayıt için deriye dövme işareti gerekir · D) Hastaların çoğu dövmeyi seve seve kabul eder · E) Ölçüm için en etkili araç kumpastır

9. En yakın konuşma mesafesi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) İstirahat aralığı ile aynı kavramdır · B) "M" sesi çıkarılırken ölçülür · C) Sentrik oklüzyon çizgisi ile "S" sesi sırasında çizilen çizgi arasındaki mesafedir · D) Yalnızca dişsiz hastada uygulanabilir · E) İlk ölçü seansında kullanılır

10. Willis tekniğinde hangi iki mesafenin eşit olduğu kabul edilir? A) Trichion–glabella ile glabella–subnazal · B) Pupilla–ağız köşesi ile burun tabanı–mandibula alt kenarı · C) Ağız köşeleri arası ile interpupiller mesafe · D) Burun ucu–pogonion ile tragus–ala · E) Glabella–çene ile trichion–subnazal

11. Çekim sonrası Niswonger ölçümü sırasında hasta dudaklarını zorlayarak kapatmaktadır. Bu bulgu en çok neyi düşündürür ve ölçümü nasıl etkiler? A) Dikey boyut yetersizdir; ölçüm güvenilirdir · B) Dikey boyut fazladır; deri noktası kayar ve ölçüm yanıltıcı olur · C) Hasta stres altındadır; RVD artar · D) Kaide plağı kısadır; ölçüm etkilenmez · E) Oklüzal düzlem eğimlidir; yalnız estetik etkilenir

12. Nöromusküler algı yönteminin temel sınırlılığı nedir? A) EMG cihazı gerektirmesi · B) Dövme işareti gerektirmesi · C) Yaklaşık 1 mm değişebilen bir konfor bölgesi vermesi · D) Yalnızca çekim öncesi uygulanabilmesi · E) "S" sesini bozması

13. Yüz ölçümleriyle ilgili aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi slayta göre doğrudur? A) Glabella–subnazal = ağız köşeleri arası mesafe · B) Pupilla hattı–dudak çizgisi = trichion–glabella · C) Subnazal–çene = ağız köşesi–burun tabanı · D) Burun ucu–pogonion = OVD · E) Glabella–subnazal = pupilla–ağız köşesi

14. Yeni tam protez teslim edilen bir hasta, konuşurken dişlerinin birbirine çarptığını, "S" sesinin "Ş" gibi çıktığını ve akşamları masseter bölgesinde ağrı olduğunu söylüyor. En olası neden nedir? A) Yetersiz dikey boyut · B) Fazla dikey boyut · C) Oklüzal düzlemin çok aşağıda olması · D) Orta hat kayması · E) Nazolabial açının 90° olması

15. Aşağıdakilerden hangisi yalnızca yetersiz dikey boyutun bir sonucudur? A) Yanak ısırma · B) Stabilite kaybı · C) Angular cheilitis · D) TME'de fossa–kondil ilişkisinin değişmesi · E) Yutkunma güçlüğü

16. Fazla ve yetersiz dikey boyutun nötral bölge üzerine etkisi hangi seçenekte doğru verilmiştir? A) Fazla: daralır / Yetersiz: genişler · B) Fazla: genişler / Yetersiz: daralır · C) Her ikisinde de genişler · D) Her ikisinde de daralır · E) Nötral bölge etkilenmez

17. İleri derecede rezorbe mandibulası olan ve alt dudağı çökük görünen bir hastada alt ön dişlerin konumu için slayttaki öneri nedir? A) Kret sırtının 2–3 mm lingualine dizilir · B) Kret sırtının tam üzerine dizilir, kenar kalınlaştırılır · C) Dudakları desteklemek için 2–3 mm önde konumlandırılabilir · D) Alt ön dişler dizilmez · E) Protez kenarı dudak destekleyecek kadar kalınlaştırılır

18. Mum şablonların ayarında aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Gülümsemede dişlerin 8–10 mm'si görünmelidir · B) Oklüzal düzlem Frankfort düzlemine paralel olmalıdır · C) Dil istirahatte oklüzal düzlemin belirgin şekilde üstündedir · D) Oklüzal düzlem interpupiller çizgi ve Camper düzlemine paralel olmalıdır · E) Orta hat yalnızca burun ucuna göre belirlenir

19. Mum şablonlar ayarlandıktan sonra sentrik ilişki kaydından hemen önce yapılması gereken adım hangisidir? A) Şablonların ısıtılması · B) Şablonların soğutulması · C) Dişlerin dizilmesi · D) Hastanın dik oturtulup başının geriye eğilmesi · E) Kaide plaklarının çıkarılıp yeniden astarlanması

20. Sentrik ilişki kaydı sırasında aşağıdaki uygulamalardan hangisi hatalıdır? A) Hastanın hafifçe geriye yatırılması · B) Şablonların parmaklarla nazikçe sabitlenmesi · C) Mandibulanın kuvvetle en geri konuma itilmesi · D) Rezorbe kretlerde alt plağın arka kısmının kalkmadığının kontrolü · E) Sertleşen kayıttan sonra şablonların birlikte çıkarılması

Gerekçeli cevap anahtarı

1. B — Dişsiz hastada CR'yi doğru bulmak için önce OVD belirlenmelidir (önce dikey, sonra yatay). Dişsiz hastada referans dişler değil TME'dir; temaslı son dişler varsa kayıt çekimden önce alınır; kayıt tam protezin ikinci aşamasıdır.
2. C — OVD = RVD − istirahat aralığı. Ortalama aralık 2–4 mm olduğundan 70 − 3 ≈ 67 mm. 60 mm aşırı alçak, 70 ve üzeri ise istirahat aralığını yok eder.
3. C — İstirahat konumu kasların minimal tonik aktivitede olduğu, dişlerin temas etmediği, mandibular hareketlerin başlayıp döndüğü konumdur. A sentrik oklüzyon, D en yakın konuşma mesafesi, E protrüziv ilişkidir.
4. B — Baş ekstansiyonunda mandibula aşağı ve geriye gider, RVD artar; bu nedenle ölçüm dik, rahat ve doğal baş konumunda yapılmalıdır.
5. C — Bruksizm kaslarda hipertonisite yaratarak RVD'yi azaltır. Baş ekstansiyonu ve burun solunumu güçlüğü (ağzın açık tutulması) RVD'yi artırır; fonetik yöntem biraz daha yüksek değer verir.
6. B — Diş aşınması öncelikle OVD'yi azaltır, RVD görece korunur; RVD − OVD farkı olan istirahat aralığı büyür.
7. B — Slayta göre fonetik yöntem yutkunma yöntemine göre biraz daha büyük RVD verebilir; bu nedenle tekrarlanan ölçümlerde aynı yöntem kullanılmalıdır.
8. D — Kalıcı kayıt için dövme gerekir ama slayt hastaların çoğunun bunu kabul etmediğini vurgular; diğer ifadeler doğrudur.
9. C — Mesafe, sentrik oklüzyon referans çizgisi ile "S" sesi sırasında çizilen çizgi arasıdır. İstirahat aralığıyla karıştırılmamalıdır; "M" sesi istirahat konumu için kullanılır; doğal dişler varken kaydedilir ve diş provasında kullanılır.
10. B — Willis tekniği, pupilla–ağız köşesi mesafesinin burun tabanı–mandibula alt kenarı mesafesine eşit olduğu ilkesine dayanır. A eşit üçte birler yönteminin bir parçasıdır.
11. B — Dikey boyut fazlaysa hasta dudaklarını zorlayarak kapatmaya çalışır; işaretli deri noktası gerçek yerinden kayar, bu nedenle yüz kaslarının hareketi dikkate alınmalıdır.
12. C — Hastanın vidayla belirlediği yükseklik yaklaşık 1 mm değişebilen bir konfor bölgesidir ve mandibula konumunu kesin olarak göstermez.
13. A — Slayt 40: glabella–subnazal mesafesi, dudaklar istirahatteyken ağız köşeleri arası mesafeye eşittir. Pupilla hattı–dudak çizgisi ise subnazal–çene mesafesine eşittir (B yanlış eşleştirme).
14. B — Dişlerin konuşmada çarpması, "S"nin "Ş" gibi çıkması ve masseter ağrısı fazla dikey boyutun tipik bulgularıdır.
15. C — Angular cheilitis yalnız yetersiz dikey boyutta sayılır. Yanak ısırma, stabilite kaybı, TME değişiklikleri ve yutkunma güçlüğü her iki hata türünde de görülür.
16. B — Fazla dikey boyutta buksinatör gerilir ve nötral bölge genişler; yetersizde kaslar gevşer, konveksite azalır, nötral bölge daralır.
17. C — Mandibulada dişler normalde kret üzerine dizilir; ileri rezorpsiyonda dudak desteği için 2–3 mm önde konumlandırılabilir. Protez kenarları destek için aşırı kalınlaştırılmamalıdır.
18. D — Oklüzal düzlem interpupiller çizgi ve Camper düzlemine paralel olmalıdır. Gülümsemede 3–5 mm diş görünür; dil istirahatte oklüzal düzlemle aynı seviyededir; orta hat birden fazla anatomik noktayla belirlenir.
19. B — Ayarlar bittikten sonra mum şablonlar soğutulur, ardından sentrik ilişki belirlenir; sıcak mum kapanış kuvvetiyle deforme olur.
20. C — Slayt mandibulanın fazla geriye itilmemesi gerektiğini vurgular; kuvvetli itme fizyolojik olmayan retrüze bir kayda yol açar. Diğer seçenekler doğru uygulamalardır.

Slayt notları, düzeltmeler ve kaynak haritası

Düzeltmeler ve açıklamalar

• Slayt 3 – "Dişli bireylerde sentrik oklüzyon sentrik ilişki kullanılarak belirlenir": Dişli bireylerde günlük kapanış konumunu (maksimum interkuspidasyon / CO) dişler belirler ve bu konum çoğu kişide CR'nin biraz önündedir; CR ise diş temasından bağımsız, eklem tabanlı bir referanstır. Tam protezde CO bilerek CR ile çakıştırılır. Bkz. ITI/FOR – Maxillo-mandibular relationship ve PMC11372233.
• Slayt 26 – Niswonger noktaları: Metin noktaların "üst ve alt dudak üzerine" konduğunu söylerken verilen örnekler (burun–üst dudak birleşimi, çene ucu) yüz derisindedir; slayt 35'te de burun ucu ve çene ucu kullanılır. Rehberde noktalar yüz derisi üzerinde anlatılmıştır.
• Slayt 37 – Willis tekniği: Slayt ölçümü "mandibular istirahat konumunda" tanımlar. Literatürde Willis ölçeği çoğunlukla oklüzal dikey boyutun (pupilla–rima oris = anterior nazal spina/burun tabanı–mandibula alt kenarı) kontrolü için tarif edilir. Bkz. Vertical jaw relations – ders notu (PDF).
• Slayt 43 – "s" ve "m" sesleri: En yakın konuşma mesafesi klasik olarak "S" sesiyle değerlendirilir (Silverman); "M" sesi ise istirahat konumunu bulmada (fonetik yöntem, slayt 17) kullanılır. Slayt iki sesi birlikte anar; sınavda ayrımı gözetin. Aynı kaynak (svdcpondy PDF) bu ayrımı verir.
• Slayt 31 – "Bu ölçüm yaşam boyu sabit kalır": Bu, Silverman'ın yönteminin dayandığı varsayımdır; literatürde yöntemin bireysel farklılıklar gösterebildiği ve diğer yöntemlerle birlikte kullanılması gerektiği vurgulanır (slayt 56 ve 62 de yöntemlerin birlikte kullanılmasını önerir).
• Slayt 14–21 – Faktörlerin harflendirmesi: Slayt 16'da "b. Stres", slayt 17'de "d. Method" gelir; "c" (ağızda diş veya protez bulunması) faktörü için ayrı slayt yoktur. Rehberde bu faktör kısa bağlam açıklamasıyla verilmiştir.
• Slayt 34 – EMG, kret ilişkisi ve Wright yöntemi: Slaytta yalnız adları geçer. EMG ve kret ilişkisi için genel bilgi verilmiştir; Wright yöntemi için slaytta içerik olmadığından ayrıntı ders kitabından çalışılmalıdır.
• Slayt 47 – E düzlemi görseli: Metin E düzlemini (burun ucu–pogonion) tanımlar ancak görselde slayt 46'daki nazolabial (B) ve geniolabial (C) açı işaretleri yer alır; E çizgisi görselde çizilmemiştir.
• Slayt 58 – Nazolabial açı 90°: Klinik literatürde normal nazolabial açı genellikle 90–110° aralığında verilir; slayttaki 90° alt sınır/yaklaşık hedef olarak anlaşılmalıdır.
• Slayt 4 ve 61 aynı şemayı (interpupiller çizgi, Camper çizgisi, oklüzal düzlem) içerir; rehberde şema yalnız bir kez (Bölüm 7.3) eklenmiştir.

Bölüm ↔ slayt eşleşmesi