Bu rehber, Doç. Dr. Neslihan Tınastepe'nin Preprosthetic Oral Preparation for Edentulous Patients (dişsiz hastalarda protez öncesi ağız hazırlığı) sunumunu temel alır. Tam protezin başarısı yalnızca ölçü, kayıt ve diş dizimine bağlı değildir. Protezin oturacağı doku iltihaplıysa, kretin üzerinde hiperplazik katlantılar varsa, frenulum kretin tepesine kadar uzanıyorsa ya da bir torus protez kaidesinin yolunu kesiyorsa, en iyi teknikle yapılmış protez bile başarısız olur. Bu derste önce cerrahi olmayan hazırlık (eski protezin düzeltilmesi, doku dinlendirme, doku düzenleyiciler, protez stomatitinin tedavisi), ardından yumuşak doku cerrahisi, protez destek alanının genişletilmesi ve sert doku cerrahisi işlenir. Ders, gömülü yapılar ve oral kanser riskine dair uyarılarla biter.

1. Preprotetik hazırlık gerektiren hasta grupları

Kaynak slaytlar: 1–2

1.1 Preprotetik hazırlık nedir, neden gerekir?

Preprosthetic oral preparation (protez öncesi ağız hazırlığı), protezin yapımından önce ağız dokularının protezi en iyi şekilde taşıyabilecek hâle getirilmesidir. Tam protez (complete denture) ağızda diş veya implant gibi sabit bir dayanağa tutunmaz. Desteğini (support) rezidüel kretten ve onu örten mukozadan, tutuculuğunu (retention) kenar kapatması (peripheral/border seal) ile tükürük filminden, stabilitesini (stability) ise kret formu, kas dengesi ve oklüzyondan alır. Bu nedenle protezin oturacağı denture-bearing area (protez taşıyıcı alan) sağlıklı, yeterli genişlikte, düzgün yüzeyli ve hareketli dokulardan arınmış olmalıdır.

Hazırlık iki ana yolla yapılır:

• Cerrahi olmayan (non-surgical) hazırlık: Eski protezin düzeltilmesi, protezin geçici olarak çıkarılması, doku düzenleyiciler (tissue conditioners), hijyen eğitimi ve antifungal tedavi.
• Cerrahi (surgical) hazırlık: Yumuşak doku cerrahisi (epulis fissuratum eksizyonu, frenektomi, vestibüloplasti, tüber fibröz doku redüksiyonu) ve sert doku cerrahisi (alveoloplasti, torus/ekzostoz eksizyonu, tüber kemik redüksiyonu).

Genel kural, önce konservatif yöntemin denenmesidir. Cerrahi her zaman bir miktar doku kaybı ve yara iyileşmesi riski taşır. Gelecekteki protezleri taşıyacak dokuyu gereksiz yere azaltmak, uzun vadede hastanın aleyhinedir.

1.2 Slayttaki üç hasta grubu

Slayt 2, ağız hazırlığına ihtiyaç duyan tam protez hastalarını üç grupta toplar:

Bu sınıflama sınav açısından önemlidir, çünkü tedavi seçimini yönlendirir. Üçüncü gruptaki sorunlar çoğu zaman protezin kendisinden kaynaklanır. Bu yüzden önce sebebin (bozuk protez) ortadan kaldırılması gerekir. İkinci grupta sorun dokunun miktarıdır: kemik kaybolmuştur ve protezin oturacağı alan küçülmüştür. Birinci grupta ise sorun dokunun şeklidir.

2. Cerrahi olmayan hazırlık: travma, doku dinlendirme ve doku düzenleyiciler

Kaynak slaytlar: 3–4

2.1 Bozuk protezin yarattığı travma

Slayt 3, cerrahi olmayan hazırlığın mantığını kurar. Uyumsuz (ill-fitting) protezlerdeki oklüzyon ve artikülasyon hataları yumuşak dokularda travmaya yol açar. Oklüzyon hatası, dişler kapandığında temasın dengesiz olmasıdır. Artikülasyon hatası ise çene hareketleri sırasında (lateral, protrüziv) dengesiz temaslar ve kaymalar oluşmasıdır. Bu dengesiz kuvvetler protez kaidesinin mukoza üzerinde sallanmasına, belirli noktalara aşırı basınç binmesine ve sonuçta kronik travmaya neden olur.

Slayta göre bu travmalar sıklıkla protez stomatiti (denture stomatitis) ile birliktedir. Travmaya uğramış, mikrohasarlı mukoza Candida kolonizasyonuna daha açıktır. Protezin kaide yüzeyindeki mikrobiyal plak da iltihabı sürdürür.

Bu iltihabın önemli bir özelliği vardır: protez geçici olarak çıkarıldığında protez taşıyıcı alandaki iltihap gerileyebilir. Dokunun dinlenmesi (tissue rest), basıncın ve plak temasının kalkması iyileşmeyi başlatır. Slaytın kritik uyarısı şudur: Bu sorunlar düzeltilmeden yeni protez yapılırsa alttaki kemik kaybı devam edebilir. İltihaplı ve ödemli mukozadan alınan ölçü, dokunun geçici hâlini kaydeder. İltihap gerileyince protez uyumsuz kalır ve uyumsuz protez yeni travma ve rezorpsiyon döngüsünü başlatır.

2.2 Doku düzenleyiciler (tissue conditioners)

Slayta göre protezin çıkarılmasına ek olarak, çiğneme kuvvetlerinin dokuya eşit dağılmasını sağlamak için doku düzenleyici materyaller kullanılabilir. Doku düzenleyiciler, eski protezin kaide yüzeyine uygulanan, yumuşak ve zamanla şekil alan geçici astar materyalleridir (genellikle toz-likit sistemli, plastikleştirici içeren akrilik esaslı jeller). Mukozanın biçimine uyum sağlar, darbeleri yumuşatır ve basıncı geniş alana yayarlar. Böylece hasta protezini kullanmayı sürdürürken doku iyileşir.

2.3 Doku düzenleyiciden önce düzeltilmesi gerekenler

Slayt 4 önemli bir sıra kuralı verir: Doku düzenleyici uygulanmadan önce eski protezdeki büyük sorunlar düzeltilmelidir. Aksi hâlde yumuşak materyal yalnızca bozuk bir sistemin üstünü örter. Kuvvetler yine dengesiz dağılır, materyal kısa sürede bozulur ve iyileşme olmaz.

Uygulamadan sonra da iş bitmez: Protez düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve basınç noktaları giderilmelidir. Doku iyileştikçe biçimi değişir ve materyal zamanla sertleşir. Bu nedenle doku düzenleyici genellikle birkaç günde bir kontrol edilir, gerekirse yenilenir.

3. Protez stomatiti ve papiller hiperplazi

Kaynak slaytlar: 5–9

3.1 Tanım ve klinik görünüm

Denture stomatitis (protez stomatiti), slayt tanımıyla protez kaidesi altındaki mukozanın kronik iltihabıdır. En sık üst çenede, palatal mukozada görülür, çünkü üst protez damağı geniş bir alanda örter ve tükürüğün yıkayıcı etkisini engeller. Çoğu hasta belirgin ağrı tarif etmez. Lezyon çoğunlukla muayenede, protez çıkarıldığında protezin sınırlarına uyan kırmızı bir alan olarak fark edilir.

Slayta göre klinik tablo üç biçimde görülebilir:

• Lokalize kızarıklık: Noktasal veya küçük alanlı eritem (genellikle travma noktalarıyla ilişkili).
• Generalize kızarıklık: Protez kaidesinin örttüğü alanın tamamında yaygın eritem.
• İnflamatuvar hiperplazi (ileri olgular): Mukozada granüler/papiller büyümeler.

Bu üçlü, literatürde Newton sınıflaması (Tip I lokalize, Tip II diffüz/generalize, Tip III granüler/papiller) olarak bilinen sistemle örtüşür. Slayt bu adı kullanmaz. Burada bağlam olarak verilmiştir (bkz. son bölüm).

3.2 Candida'nın yayılması: angular cheilitis ve glossit

Ağır olgularda Candida (çoğunlukla Candida albicans) protez altıyla sınırlı kalmaz ve komşu bölgelere yayılabilir (slayt 5–6):

• Angular cheilitis (açısal şelit): Ağız köşelerinde kızarıklık, çatlak ve kabuklanma. Dişsiz hastalarda dikey boyutun azalması ağız köşelerinde katlantı oluşturur. Bu katlantıda biriken tükürük, Candida için nemli bir ortam sağlar.
• Glossit (glossitis): Dilin iltihabı. Fotoğrafta dil sırtında, ortada papillaları kaybolmuş kırmızı bir alan görülür.

3.3 Etiyolojik faktörler

Slayt 7 dokuz faktör sayar. Bunları hastaya ait (sistemik) ve proteze/ağza ait (lokal) olarak gruplamak öğrenmeyi kolaylaştırır:

3.4 Tedavi

Slayt 8'deki tedavi ilkeleri tek bir mantığa bağlanır: Sebep ortadan kalkmadan iyileşme kalıcı olmaz.

Antifungal tedavi tek başına yeterli değildir. Protez kaidesinin pürüzlü ve gözenekli yüzeyinde Candida biyofilmi yaşamaya devam eder. Protez temizlenmez ve uyumsuzluk giderilmezse hastalık ilaç kesilince geri döner. Slaytta geçen base expansion (kaide genişletme), küçük kaidenin kuvveti dar bir alana yığmasını önlemek için kaidenin taşıyıcı alanın tamamını örtecek şekilde genişletilmesidir.

3.5 Papiller / granüler inflamatuvar hiperplazi

Slayt 9'a göre papillary hyperplasia (papiller hiperplazi), protez kaidesinin relief (rahatlatma) alanlarında oluşan doku aşırı büyümesidir. Relief alanları, kaidenin belirli bir bölgede mukozaya temas etmemesi için boşaltıldığı yerlerdir (ör. palatal torus üstü, damak ortası). Bu boşluk altında doku negatif basınç ve plak birikimiyle "boşluğu doldurmaya" yönelir. Klinik görünüm, damakta çok sayıda küçük, kırmızı, papilla benzeri çıkıntılardır. Tablo ikincil mantar enfeksiyonlarıyla komplike olabilir.

4. Yumuşak doku cerrahisi I: epulis fissuratum ve flabby kret

Kaynak slaytlar: 10–13

4.1 Yumuşak doku cerrahisinin gerekçesi

Slayt 10'a göre yumuşak doku cerrahisi, eski veya uyumsuz protezlerin yarattığı kronik irritasyon nedeniyle gerekebilir. Bu irritasyon her zaman protez düzeltmeleriyle çözülemez. Yıllar içinde oluşmuş fibröz doku, iltihap gerilese de kendiliğinden kaybolmaz. Ayrıca yumuşak doku sorunu alveoler kret rezorpsiyonunun sonucu olabilir. Kret alçaldıkça protez "çöker", kenarları vestibüle doğru ilerler ve mukozayı keser. Ataşmanlar da kret tepesine yaklaşır.

4.2 Protez kaynaklı hiperplazi (epulis fissuratum)

Prosthesis-induced hyperplasia (protez kaynaklı hiperplazi), diğer adıyla epulis fissuratum (denture-induced fibrous hyperplasia), slayt 11'e göre protez kenarlarının ağız mukozasına temas ettiği yüzeylerde oluşan fibröz bağ dokusu hiperplazisidir. Fotoğraflarda tipik görünüm, vestibülde birbirine paralel uzanan, pembe-kırmızı, yumuşak doku katlantılarıdır. Protez kenarı genellikle iki katlantının arasındaki oluğa (fissür) oturur ve lezyonun adı da buradan gelir.

Etiyoloji (slayt 12):

• Kronik travma
• İnce protez kenarları (thin denture borders)
• Aynı protezin uzun süre kullanılması

Tedavi (slayt 12):

Cerrahiden kaçınma önerisinin gerekçesi önemlidir. Katlantılar vestibülde yer alır. Geniş eksizyon sonrası oluşan skar dokusu vestibülü sığlaştırabilir, bu da sonraki protezin kenar uzunluğunu ve kenar kapatmasını kısıtlar. Konservatif tedaviyle iltihabi kısım geriler ve lezyon belirgin biçimde küçülür. Geriye yalnız fibröz çekirdek kalır ve gerekirse çok daha küçük bir eksizyon yeterli olur.

4.3 Fibröz (flabby) kretler

Fibrous (flabby) ridge (sarkık/oynak kret), slayt 13'e göre altında kemik desteği olmayan, fibröz dokudan oluşmuş kretlerdir. Palpasyonda kret parmak altında yer değiştirir, çünkü kemik rezorbe olmuş ve yerini hareketli bir fibröz doku almıştır. Slayta göre en sık üst çene ön bölgede görülür. Bu bölge, özellikle karşısında doğal alt ön dişler bulunan üst tam protez hastalarında aşırı yüklenir. Literatürde bu tablo kombinasyon sendromu (Kelly sendromu) içinde anılır (bkz. son bölüm).

Slaytın vurguladığı klinik ilke şudur: Flabby bir krete sahip olmak, hiç kret olmamasından daha iyidir. Fibröz doku, protez için sınırlı da olsa bir destek ve stabilite sağlar. Özellikle ön bölgede protezin öne-arkaya kaymasına karşı bir engel oluşturur. Tamamen çıkarılırsa geriye düz ve alçak bir kret kalır ve protez stabilitesi daha da kötüleşir. Bu nedenle doku aşırıysa yalnızca kısmi cerrahi çıkarım düşünülür.

5. Yumuşak doku cerrahisi II: kas/frenulum ataşmanları ve tüberdeki fibröz doku

Kaynak slaytlar: 14–15

5.1 Kas ve frenulum ataşmanlarının düzeltilmesi

Frenulumlar (labial, bukkal, lingual) ve kas ataşmanları normalde kret tepesinden belli bir uzaklıkta, vestibülün derinliğinde sonlanır. Protez kenarında bu yapılar için çentikler (notch) açılır ve protez, yapılar hareket ederken yerinden oynamaz. Slayt 14'e göre bu yapılar bazen kret tepesine (crest) kadar uzanır ve bu durumda cerrahi olarak yeniden konumlandırılmaları gerekir. Aksi hâlde:

• Çene hareketleri sırasında protez stabilitesini bozarlar. Dudak, yanak veya dil her hareket ettiğinde frenulum gerilir ve protezi kaldırır.
• Kenar kapatmasını (peripheral seal) bozarlar. Protez kenarına açılması gereken çentik çok derinleşir. Bu derin çentikten hava girer ve vakum (tutuculuk) kaybolur.

Fotoğraflardan ilki dişli bir hastada santral kesiciler arasına kadar uzanan yüksek labial frenulumu (diastema eşliğinde) gösterir. Diğerleri dişsiz kretlerde kret tepesine yaklaşmış frenulum ve kas ataşmanlarını gösterir. Cerrahi olarak frenektomi (frenulumun çıkarılması) veya frenuloplasti/Z-plasti (frenulumun yeniden konumlandırılması) uygulanabilir. Ataşman sorunu yaygınsa vestibüloplasti ile birlikte ele alınır (bkz. Bölüm 6).

5.2 Tüberlerdeki fibröz dokunun alınması

Slayt 15'e göre tuber maxillae bölgesindeki büyük, avasküler fibröz dokular kombinasyon sendromu veya başka nedenlerle oluşabilir. Tüber bölgesi üst tam protezin arka sınırına yakın, destek ve tutuculuk açısından önemli bir alandır. Ancak bu bölgedeki dokular aşırı büyürse:

1. Protez kaidesi ve diş dizimi için gerekli alanı işgal ederler. Alt kretle aradaki mesafe daralır ve arka dişlere yer kalmaz.
2. Aşırı bilateral andırkatlar oluşturarak protezin takılıp çıkarılmasını engelleyebilirler.

Bu durumlarda cerrahi müdahale gerekir. Fibröz tüber redüksiyonu genellikle kama (wedge) eksizyon şeklinde yapılır. Tüberdeki büyümenin fibröz mü, kemik mi olduğu radyografik olarak ayırt edilmelidir. Kemik büyümede sinüs yakınlığı ayrıca değerlendirilir (bkz. 7.3).

6. Protez destek alanının genişletilmesi: sulkus derinleştirme ve vestibüloplasti

Kaynak slaytlar: 16–17

6.1 Neden alan genişletilir?

Slayt 16'ya göre rezidüel kret protez tutuculuğundaki birincil faktördür (bu ifadenin nüansı için son bölüme bakınız). İleri rezorpsiyonda yumuşak doku ataşmanları çok yüzeyel hâle gelir. Vestibül sığlaşır, protez kenarının yerleşebileceği derinlik kalmaz, kaide küçülür ve kas hareketleri protezi kolayca yerinden oynatır. Protez taşıyıcı alanı büyütmek için slayt şu yöntemleri sayar:

Bu yöntemleri iki ana fikirde toplayabilirsiniz: kemiği artırmak (greft, ogmentasyon) veya mevcut kemiği daha kullanılabilir kılmak (yumuşak dokuyu çekerek vestibülü derinleştirmek). Sulkus derinleştirme kemik eklemez, var olan kemiğin protez tarafından kullanılabilecek yüzeyini artırır.

6.2 Sulkus derinleştirme (vestibüloplasti) ayrıntıları

Slayt 17'ye göre sulcus deepening veya vestibuloplasty, vestibül derinliğini artırmak ve daha iyi bir protez taşıyıcı alan sağlamak için yapılır. İşlemin seçimi ve sınırları iki etkene bağlıdır:

• Mevcut mukoza miktarı: Yeterli keratinize mukoza yoksa açılan alanı örtmek için doku eklemek gerekir.
• Mental sinirin konumu: İleri alt çene rezorpsiyonunda foramen mentale kret tepesine yaklaşır, hatta tepede yer alabilir. Bu bölgede yapılacak diseksiyon sinir hasarı ve dudak-çene parestezisi riski taşır.

Bazı olgularda yumuşak doku grefti gerekir ve bu greft genellikle damaktan alınır. Damak mukozası keratinizedir, protez kaidesine dayanıklıdır ve sulkus tabanına yerleştirilerek yeni oluşan derinliğin kalıcı olmasına yardım eder.

Ameliyattan önce akrilik cerrahi splint hazırlanır. Splintin görevi, iyileşme sırasında yeni oluşturulan vestibül derinliğini korumaktır. Yara iyileşmesinde doku büzülmesi (kontraksiyon) eğilimi vardır ve splint olmadan yeni sulkus kısa sürede yeniden sığlaşır. Eski protez cerrahi stent olarak kullanılacaksa planlanan cerrahiye göre önceden modifiye edilmelidir. Örneğin kenarları yeni derinliğe uyacak şekilde uzatılır veya düzenlenir.

Ek işlemler de gerekebilir: belirgin mylohyoid sırtların veya genial tüberküllerin redüksiyonu ve protez kenar uzantısını ve stabilitesini engelleyen yüksek frenulum ataşmanlarının düzeltilmesi. İleri rezorbe alt çenede mylohyoid sırt ve genial tüberküller kretin üstüne çıkan keskin çıkıntılar hâline gelebilir. Protez kaidesi bunlar üzerinde ağrı yaratır ve lingual kenar uzantısını kısıtlar.

7. Sert doku cerrahisi I: alveoloplasti, andırkatlı ince kretler ve interark mesafe

Kaynak slaytlar: 18–20

7.1 Alveoloplasti

Alveoloplasty (alveoloplasti), alveoler kemiğin düzeltilip yeniden şekillendirilmesidir. Slayt 18'e göre iki amaçla yapılabilir:

• Aşırı anatomik durumların düzeltilmesi: Slayta göre her iki çenenin ön bölgesinde aşırı andırkatlar bulunabilir.
• Diş çekimi defektlerinin düzeltilmesi: Çekimlerden sonra kalan keskin kemik kenarları düzeltilmelidir.

Keskin kemik kenarı, üzerindeki ince mukozayı protez baskısı altında kemik ile kaide arasında sıkıştırır. Sonuç, sürekli ağrı ve tekrarlayan ülserdir. Andırkat ise rijit protez kaidesinin yerleşmesini engeller ya da kaidenin boşaltılmasını gerektirir.

Slayttaki şema, alveoloplastinin dört temel basamağını gösterir:

7.2 Andırkatlı, ince kretlerin düzeltilmesi

Slayt 19'a göre andırkatlı ve ince kretler tipik olarak alt premolar ve ön labial bölgelerde görülür. Bu kretler "bıçak sırtı" (knife-edge) biçiminde olabilir: tepesi incedir, labial yüzünde andırkat bulunur. Protez basıncı ince tepede yoğunlaşır ve ağrı yapar.

Slayttaki karar mantığı kretin genişliğine dayanır:

7.3 Yetersiz interark mesafe

Interarch distance (çeneler arası mesafe), alt ve üst kretler arasında protez kaideleri ve yapay dişler için gereken dikey alandır. Slayt 20'ye göre bu mesafe yetersizse tüberlerden lokalize kemik kaldırılması gerekebilir.

Bu durumun tipik nedeni şudur: Alt dişlerin çekimi, sıklıkla üst azıların aşırı sürmesine (overeruption) yol açar. Karşıtı olmayan üst azılar, beraberlerindeki alveoler kemik ve tüberle birlikte aşağı doğru iner. Daha sonra bu dişler de çekildiğinde geride alçalmış, iri bir tüber kalır ve alt kretle arasında protez için yer bulunmaz.

Cerrahiden önce sinüslerin radyografik değerlendirmesi zorunludur. Maksiller sinüs, üst arka dişlerin kaybından sonra tüber içine doğru genişleyebilir (pnömatizasyon). Tüberden kör bir şekilde kemik kaldırmak oroantral perforasyona (ağız ile sinüs arasında açıklık) yol açabilir.

7.4 Paralel olmayan kretler ve bilateral kemik andırkatlar

Slayt 20 ayrıca şunları belirtir:

• Paralel olmayan kretler protezin yerinden çıkmasına (displacement) neden olabilir. Alt ve üst kret yüzeyleri birbirine paralel değilse oklüzal kuvvetler protezi kayma yönünde iter.
• Labial ve bukkal taraflardaki bilateral kemik andırkatlar sorun yaratabilir. Küçükse block-out ile yönetilebilir. Block-out, model üzerinde andırkatın doldurulması ve kaidenin bu bölgede andırkata girmeyecek şekilde yapılmasıdır. Aşırıysa tek taraflı veya iki taraflı cerrahi düzeltme gerekebilir.

Bilateral andırkatta tek tarafın düzeltilmesi çoğu zaman yeterlidir. Protez düzeltilmiş taraftan eğik takılır ve diğer taraftaki andırkattan tutuculuk elde edilir. İki tarafın birden düzeltilmesi ise tutuculuk kaynağını tamamen yok edebilir.

8. Sert doku cerrahisi II: ekzostozlar, toruslar ve estetik sorun yaratan kemik yapılar

Kaynak slaytlar: 21–22

8.1 Ekzostozlar ve toruslar

Exostoses (ekzostozlar), slayt 21'e göre küçük kemik çıkıntılarıdır ve en sık maksilla ile mandibulanın bukkal veya fasiyal yüzeylerinde görülür. Protezin yerleşmesini engelliyorlarsa çıkarılmaları gerekebilir.

Tori (toruslar; tekil torus), karakteristik anatomik bölgelerde ortaya çıkar. En sık görüldükleri yerler damak (torus palatinus, orta hatta) ve mandibulanın lingual yüzüdür (torus mandibularis, genellikle premolar hizasında, çoğu kez iki taraflı).

Slayta göre küçük ekzostoz veya toruslarda relief yeterli olabilir. Relief, protez kaidesinin bu bölgede hafifçe boşaltılarak çıkıntıya basınç yapmamasının sağlanmasıdır. Ancak şu durumlarda cerrahi çıkarım gereklidir:

1. Çok loblu veya düzensiz şekilli olmaları
2. Protez kaidesiyle örtüldüklerinde dil hareketlerini kısıtlayacak kadar büyük olmaları
3. Üzerlerini örten mukozanın çok ince olması

Her maddenin bir gerekçesi vardır. Loblu yapı lobların arasında andırkatlar ve yiyecek tutulma alanları oluşturur. Ayrıca kaidenin bu yüzeye uyumu ve ölçü alınması güçleşir. Büyük mandibuler torus lingual kenarı ve dil boşluğunu işgal eder. İnce mukoza ise protez basıncı altında kolayca ülserleşir ve yavaş iyileşir.

8.2 Estetik sorun yaratan kemik yapılar

Slayt 22, çeneler arası ilişkideki iskeletsel uyumsuzlukların tam protez estetiğine etkisini ele alır. Görseldeki Sınıf I, II ve III çene ilişkileri hem diş dizimi hem profil üzerinden gösterilmiştir:

• Sınıf II: Mandibula maksillaya göre geride (retrognatik profil).
• Sınıf III: Mandibula maksillaya göre önde (prognatik profil).

Slayta göre:

• Sınıf II ve III olgularda küçük kemik konturlamaları (minor bone contouring), çeneler ile yumuşak dokular arasındaki ilişkiyi iyileştirebilir.
• Dişlerin labiale göçü (labial migration), kemik yapıların öne doğru çıkıntı yapmasına yol açabilir. Diş çekildiğinde geride öne taşmış bir premaksiller kemik kalır ve bu kemik dudak desteğini aşırı artırarak protez estetiğini bozar.
• Ağır Sınıf II ve III olgularda osteotomi, kemik grefti veya her ikisi gerekebilir.

9. Gömülü yapılar ve oral kanserler

Kaynak slaytlar: 23–24

9.1 Gömülü yapılar

Impacted structures (gömülü yapılar), dişsiz çenelerde kemik içinde kalmış gömülü dişler, kök kalıntıları ve benzeri yapılardır. Slayt 23'e göre olguların %30–40'ında patolojik bulgu vardır. Bu oran, dişsiz hastalarda rutin radyografide saptanan bulgular (kök kalıntısı, gömülü diş, radyoopasite/radyolüsensiler) olarak yorumlanmalıdır (bkz. son bölüm). Bu nedenle rutin radyografik değerlendirme zorunludur ve tedavi kararı hastanın kendi durumuna göre verilmelidir.

Karar iki soruya dayanır:

1. Gömülü yapılar, hastanın sistemik sağlığını etkileyebilecek odak enfeksiyon kaynağı mı? Örneğin perikoronal kist, apikal lezyon, enfekte kök kalıntısı.
2. Protezin uyumunu veya fonksiyonunu engelliyorlar mı? Örneğin kret tepesine yakın, protez basıncıyla mukozadan çıkmaya başlamış bir gömülü diş.

9.2 Oral kanserler

Slayt 24 dersi önemli bir uyarıyla kapatır: Kronik irritasyon oral kanserlere yol açabilir. Alkol ve tütün kullanımı bu riski daha da artırır. Bu nedenle:

• Düzeltmelere rağmen iyileşmeyen kalıcı travmatik ülserler izlenmelidir.
• Aşırı büyük hiperplastik lesyonlar da dikkatle takip edilmelidir.

Protez kenarı kısaltılıp basınç noktası giderildikten sonra travmatik bir ülserin birkaç hafta (pratikte genellikle 2 hafta civarı) içinde iyileşmesi beklenir. İyileşmiyorsa lezyon "travmatik" kabul edilmeye devam edilmemeli, ileri değerlendirme (gerekirse biyopsi ve sevk) planlanmalıdır.

Hızlı tekrar

20 özgün çalışma sorusu

Aşağıdaki sorular bu rehber için özgün olarak hazırlanmıştır; çıkmış sınav sorusu değildir.

1. Slayt 2'deki sınıflamaya göre, eski protezini kullanırken damağında yaygın kızarıklık gelişen bir hasta hangi gruba girer? A) Anatomik anomalisi olan hastalar · B) İleri rezorpsiyonu olan hastalar · C) Eski protezle yumuşak doku anomalisi gelişen hastalar · D) Kötü protez geçmişi olmayan hastalar · E) Sert doku cerrahisi gerektiren hastalar

2. Uyumsuz protezde oklüzyon ve artikülasyon hataları düzeltilmeden yeni protez yapılırsa slayta göre beklenen sonuç nedir? A) Alttaki kemik kaybı devam edebilir · B) Doku kendiliğinden iyileşir · C) Flabby kret kemikleşir · D) Torus küçülür · E) Kenar kapatması güçlenir

3. Aşağıdakilerden hangisi slayt 4'e göre doku düzenleyici uygulanmadan önce düzeltilmesi gereken sorunlardan biri değildir? A) Protez kaidesinin aşırı uyumsuzluğu · B) Küçük protez kaidesi · C) İstirahat konumu için yer olmaması · D) Protez dişlerinin renginin uyumsuzluğu · E) Oklüzyon ve artikülasyon hataları

4. Dikey boyutu aşırı yüksek bir eski proteze doğrudan doku düzenleyici uygulanırsa temel sorun ne olur? A) Materyal hiç sertleşmez · B) Dokular sürekli yük altında kalır, dinlenemez ve iyileşme sağlanamaz · C) Candida tamamen yok olur · D) Protez kenarı kısalır · E) Kret ogmentasyonu gerçekleşir

5. Protez stomatitinde Candida'nın yayılmasıyla görülebilecek lezyon çifti hangisidir? A) Epulis fissuratum – flabby kret · B) Torus – ekzostoz · C) Papiller hiperplazi – frenulum hipertrofisi · D) Oral kanser – gömülü diş · E) Angular cheilitis – glossit

6. Aşağıdakilerden hangisi slayt 7'de protez stomatitinin etiyolojik faktörleri arasında yer almaz? A) Kserostomi · B) Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı · C) Aşırı tükürük salgısı · D) Hormonal bozukluklar · E) Uyumsuz protez

7. Protez stomatitli bir hastaya yalnızca antifungal ilaç verildi; protez değiştirilmedi ve hijyen eğitimi yapılmadı. İlaç kesildikten sonra lezyonun tekrarlamasının en olası nedeni nedir? A) Antifungalin dozunun yüksek olması · B) Altta yatan nedenin (travma, protez plağı) ortadan kaldırılmaması · C) Hastanın genç olması · D) Doku düzenleyici kullanılmış olması · E) Protez kenarının kısa olması

8. Papiller hiperplazi slayt 9'a göre protez kaidesinin hangi bölgesinde oluşur? A) Protez kenarlarının vestibülle temas ettiği yerde · B) Retromolar pedde · C) Frenulum çentiğinde · D) Relief alanlarında · E) Yapay dişlerin oklüzal yüzünde

9. Alt çene vestibülünde, protez kenarının iki doku katlantısı arasına oturduğu bir lezyon görüyorsunuz. İlk yapılacak işlem hangisidir? A) Protez kenarını kısaltmak ve doku düzenleyici uygulamak · B) Hemen geniş cerrahi eksizyon yapmak · C) Proteze relief yapmak ve kenarı uzatmak · D) Sistemik antibiyotik başlamak · E) Vestibüloplasti planlamak

10. Epulis fissuratumda slaytın "mümkünse cerrahiden kaçınılmalı" önerisinin gerekçesi nedir? A) Lezyonun her zaman malign olması · B) Lazerin kullanılamaması · C) Lezyonun kendiliğinden kemikleşmesi · D) Cerrahinin kanama riskinin hiç olmaması · E) Cerrahinin gelecekteki protezler için gerekli dokuları zayıflatabilmesi

11. Üst çene ön bölgede palpasyonla yer değiştiren, altında kemik desteği olmayan kret için doğru ifade hangisidir? A) Mutlaka tamamen eksize edilmelidir · B) Hiç kret olmamasından daha iyidir; aşırıysa kısmen çıkarılabilir · C) En sık alt molar bölgede görülür · D) Kemik grefti olmadan protez yapılamaz · E) Torus palatinusun bir türüdür

12. Kret tepesine kadar uzanan frenulum ve kas ataşmanları tam protezde hangi sorunlara yol açar? A) Yalnızca estetik sorun · B) Dikey boyutun artması · C) Çene hareketlerinde stabilitenin ve kenar kapatmasının bozulması · D) Papiller hiperplazi · E) Sinüs perforasyonu

13. Tüberlerdeki büyük fibröz dokulara ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi slayt 15 ile uyumsuzdur? A) Kombinasyon sendromu sonucu oluşabilir · B) Kaide ve diş dizimi alanını işgal edebilir · C) Aşırı bilateral andırkat oluşturabilir · D) Her durumda yalnızca relief ile yönetilir · E) Cerrahi müdahale gerektirebilir

14. Vestibüloplasti planlanan, ileri derecede rezorbe alt çeneli bir hastada slayta göre işlemi en çok belirleyen iki etken nedir? A) Mevcut mukoza miktarı ve mental sinirin konumu · B) Hastanın diş rengi ve yaşı · C) Torusun boyutu ve sinüs hacmi · D) Protez dişlerinin materyali ve oklüzyon tipi · E) Tükürük akışı ve dil boyutu

15. Vestibüloplasti öncesinde akrilik cerrahi splint hazırlanmasının temel amacı nedir? A) Kemik greftini sabitlemek · B) Mental siniri korumak · C) Damak greftini almak · D) Protez dişlerini dizmek · E) İyileşme sırasında yeni oluşturulan vestibül derinliğini korumak

16. Geniş bir alt kretin labialinde belirgin andırkat bulunan bir hastada slayt 19'a göre en uygun yaklaşım hangisidir? A) Kemik grefti ile kreti genişletmek · B) Yalnızca andırkatı düzeltmek · C) Vestibüloplasti yapmak · D) Osteotomi yapmak · E) Tüber redüksiyonu yapmak

17. Yıllar önce alt dişlerini kaybetmiş, üst azıları aşırı sürmüş ve sonra çekilmiş bir hastada arka bölgede interark mesafe yetersiz. Tüberden kemik kaldırmadan önce zorunlu adım hangisidir? A) Doku düzenleyici uygulaması · B) Frenektomi · C) Sinüslerin radyografik değerlendirmesi · D) Antifungal tedavi · E) Damaktan yumuşak doku grefti alınması

18. Küçük bir torus palatinus için protez yapımında ilk tercih aşağıdakilerden hangisidir? Hangi bulgu varlığında cerrahi gerekir? A) Cerrahi; her durumda · B) Block-out; dil hareketi normalse · C) Kemik grefti; mukoza kalınsa · D) Relief; torus loblu/düzensiz, dili kısıtlayacak kadar büyük veya mukozası çok inceyse · E) Osteotomi; Sınıf III ilişki varsa

19. Protez kenarı kısaltıldığı ve basınç noktası giderildiği hâlde haftalardır iyileşmeyen bir ülseri olan, sigara ve alkol kullanan hastada doğru yaklaşım hangisidir? A) Lezyonu izlemek ve malignite açısından değerlendirmek (gerekirse biyopsi/sevk) · B) Yalnızca doku düzenleyiciyi yenilemek · C) Yeni protez yapıp lezyonu unutmak · D) Antifungal başlayıp takibi bırakmak · E) Lezyonun üstüne relief yapmak

20. Asemptomatik, kemiğin derininde, patolojisi olmayan ve protezle ilişkisi bulunmayan gömülü bir diş için slayt 23'ün mantığına en uygun karar hangisidir? A) Her gömülü diş protezden önce mutlaka çekilmelidir · B) Radyografi gerekmez · C) Dişin hemen sürdürülmesi gerekir · D) Protez yapımı tamamen ertelenmelidir · E) Odak enfeksiyon veya protez engeli oluşturmuyorsa hastaya özgü değerlendirmeyle yerinde bırakılıp izlenebilir

Gerekçeli cevap anahtarı

1. C — Eski protezini kullanırken gelişen iltihap (protez stomatiti) bir yumuşak doku anomalisidir ve slayt 2'nin üçüncü grubuna girer. A şekil, B miktar sorunlarını anlatır.
2. A — Slayt 3: "If a new denture is made without correcting these issues, underlying bone loss may continue." Sorun kendiliğinden geçmez (B), diğer seçenekler konuyla ilgisizdir.
3. D — Slayt 4'teki dört büyük sorun kaide uyumsuzluğu, küçük kaide, istirahat aralığı kaybı ve oklüzyon/artikülasyon hatasıdır. Diş rengi estetik bir konudur ve doku düzenleyiciyle ilişkisi yoktur.
4. B — Aşırı yüksek dikey boyut "lack of space for the rest position" demektir. Dokular istirahatte bile yük altında kalır. Yumuşak astar bu kuvveti ortadan kaldırmaz, bu yüzden slayt önce bu hatanın düzeltilmesini ister.
5. E — Slayt 5–6: Ağır olgularda Candida'nın yayılmasıyla angular cheilitis ve glossit görülebilir. Diğer çiftler farklı mekanizmalara sahip lezyonlardır.
6. C — Slayt 7 kserostomiyi (ağız kuruluğu) sayar. Aşırı tükürük bir risk faktörü olarak listelenmez. A, B, D ve E listededir.
7. B — Slayt 8: "The underlying cause must be identified and addressed for successful treatment." Protez plağı ve travma sürdükçe antifungal tedavi geçici kalır.
8. D — Slayt 9: papiller hiperplazi protez kaidesinin relief alanlarında oluşur. A seçeneği epulis fissuratumun yeridir ve en sık karıştırılan çeldiricidir.
9. A — Tablo epulis fissuratumdur. Slayt 12'ye göre önce kenar kısaltılarak irritasyon kaldırılır ve doku düzenleyici kullanılır. Cerrahiden mümkünse kaçınılır (B). Kenarı uzatmak (C) sorunu büyütür.
10. E — Slayt 12: "Avoid surgery if possible, as it can weaken the tissues necessary for future dentures." Lezyon reaktif bir hiperplazidir, her zaman malign değildir (A). Lazer bir seçenektir (B).
11. B — Slayt 13: Flabby kret hiç kret olmamasından iyidir. Doku aşırıysa kısmi cerrahi çıkarım düşünülür. En sık üst ön bölgede görülür (C yanlış).
12. C — Slayt 14: Bu ataşmanlar çene hareketlerinde protez stabilitesini bozar ve kenar kapatmasını tehlikeye atar.
13. D — Slayt 15, aşırı bilateral andırkat ve alan işgalinde cerrahi müdahale gerektiğini söyler. "Her durumda yalnız relief" ifadesi slaytla çelişir.
14. A — Slayt 17: İşlem mevcut mukoza miktarına ve mental sinirin konumuna bağlıdır. Rezorbe mandibulada foramen mentale kret tepesine yaklaşabilir.
15. E — Slayt 17: Splint, iyileşme sırasında yeni oluşturulan vestibül derinliğini korumak için ameliyattan önce hazırlanır. Yara kontraksiyonu derinliği geri alma eğilimindedir.
16. B — Slayt 19: Kret zaten genişse yalnız andırkatların düzeltilmesi yeterli olabilir. Kemik grefti (A) çok dar kretler için düşünülür.
17. C — Slayt 20: Sinüslerin radyografik değerlendirmesi zorunludur ("essential"). Pnömatize sinüs tüber içine uzanabilir ve kör kemik kaldırma oroantral perforasyona yol açabilir.
18. D — Slayt 21: Küçük torus/ekzostozda relief yeterli olabilir. Cerrahi endikasyonları loblu/düzensiz şekil, dili kısıtlayacak büyüklük ve çok ince mukozadır. Block-out (B) andırkatlar için kullanılan bir terimdir.
19. A — Slayt 24: Kronik irritasyon, alkol ve tütünle birlikte oral kanser riskini artırır. Düzeltmelere rağmen iyileşmeyen travmatik ülserler izlenmeli ve malignite açısından değerlendirilmelidir.
20. E — Slayt 23: Rutin radyografi zorunludur, ancak karar hastaya özgüdür ve iki soruya dayanır: odak enfeksiyon kaynağı mı, protezin uyumunu/fonksiyonunu engelliyor mu? İkisi de değilse gereksiz kemik kaybından kaçınmak için izlem uygundur.

Slayt notları, düzeltmeler ve kaynak haritası

Düzeltmeler ve açıklamalar

Slayt metni değiştirilmemiştir. Aşağıdaki notlar, slayttaki ifadelerin literatürle nasıl okunması gerektiğini açıklar.

1. Slayt 7 – etiyoloji listesi eksik okunmamalı. Listede Candida albicans / protez plağı ve protezin gece takılması (nocturnal wear) ayrı bir madde olarak yer almaz, ancak literatürde bunlar protez stomatitinin en güçlü belirleyicileri arasındadır. Gece kullanımı, olasılık oranı yaklaşık 3 olan bağımsız bir risk faktörü olarak bildirilmiştir. Slayt 5'teki "Candida" vurgusu ve slayt 8'deki "dokuları dinlendirme" önerisi bu bilgiyle uyumludur. Kaynak: Denture stomatitis – PMC derlemesi, PMC9967389.
2. Slayt 5 – üçlü klinik görünüm. Slayttaki "lokalize kızarıklık / generalize kızarıklık / inflamatuvar hiperplazi" ayrımı, literatürdeki Newton sınıflamasına (Tip I–III) karşılık gelir. Slayt sınıflama adını vermez, rehberde bağlam olarak eklenmiştir. Kaynak: PMC8257012.
3. Slayt 12 – "Thin denture borders". Epulis fissuratumun klasik nedeni, kret rezorpsiyonuyla birlikte aşırı uzamış (overextended) ve/veya keskin protez kenarlarıdır. Slaytın kendi yönetim önerisi ("shorten the denture borders") bu mekanizmayı doğrular. "İnce kenar" ifadesini "ince ve keskin, mukozayı kesen kenar" olarak okuyun. Kaynaklar: PMC8917454, Pan African Medical Journal olgu sunumu.
4. Slayt 16 – "The residual ridge is the primary factor in denture retention". Klasik protetik literatürde tam protez tutuculuğunun (retention) en önemli tek faktörü kenar kapatması (border/peripheral seal) olarak kabul edilir. Buna adezyon, kohezyon ve atmosfer basıncı eşlik eder. Rezidüel kretin boyutu ve formu ise öncelikle destek ve stabilite için belirleyicidir ve kenar kapatmasının elde edilebileceği alanı da sınırlar. Slayttaki ifadeyi "kret, protezin başarısında temel belirleyicidir" şeklinde geniş anlamda okuyun. Kaynak: Retention of Full Dentures – PMC7845850.
5. Slayt 16–17 – terim örtüşmesi. Slayt 16'da "sulcus deepening" ve "vestibuloplasty" ayrı maddeler olarak listelenmiştir, ancak slayt 17 ikisini eş anlamlı tanımlar. Benzer şekilde "bone grafting", "ridge augmentation" ve "vertical bone augmentation" birbirini kapsayan terimlerdir: ogmentasyon genel hedef, greft çoğu zaman bunun aracıdır, dikey ogmentasyon ise özel bir türüdür.
6. Slayt 15 – "avascular". Tüberdeki fibröz doku literatürde genellikle damardan fakir (hipovasküler), yoğun fibröz doku olarak tanımlanır. "Avasküler" ifadesini mutlak anlamda değil, "kanlanması zayıf" anlamında okuyun. Kombinasyon sendromunun (Kelly, 1972) bileşenleri: üst ön kretin rezorpsiyonu/flabby doku, tüber büyümesi, damakta papiller hiperplazi, alt ön dişlerin aşırı sürmesi ve alt arka bölgede kemik kaybı. Kaynak: Combination syndrome – PMC5771270.
7. Slayt 23 – "%30–40". Bu oran, dişsiz hastalarda protez öncesi rutin (panoramik) radyografilerde saptanan herhangi bir bulgunun (en sık kök kalıntısı, ardından radyoopasiteler ve gömülü dişler) sıklığı olarak yorumlanmalıdır. "Gömülü dişlerin %30–40'ında patoloji vardır" anlamına gelmez. Çalışmalarda bu oran yaklaşık %35 ile %48 arasında bildirilmiştir. Kaynaklar: Panoramic radiographic examination of edentulous mouths – Quintessence Int. 2007, OMÜ AVESİS kaydı.
8. Slayt 9 – yazım. Başlıktaki "Inflamatory" sözcüğünün doğru yazımı "Inflammatory"dir. İçerik etkilenmez.
9. Slayt 13 – görseller. Ok işaretli ilk fotoğraf flabby kreti gösterir. Diğer fotoğraflardaki palatal kırmızı noktalanma, protez stomatiti/papiller hiperplazi görünümüyle karıştırılmamalıdır. Flabby kretin tanısı görünümle değil, palpasyonla (dokunun yer değiştirmesi) konur.
10. Slayt 22 – "Class II/III". Burada kastedilen, dişsiz hastada çenelerin iskeletsel ilişkisidir. Görsellerdeki Türkçe etiketler ("Maloklüzyon Sınıflaması I–III", "Sınıf 1/2 Çene ilişkisi") bunu destekler.

Bölüm ↔ slayt eşleşmesi