Bu rehber, Doç. Dr. Neslihan Tınastepe'nin Evaluation of Edentulous Patients (Dişsiz Hastaların Değerlendirilmesi) dersini temel alır. Tam protez (complete denture) tedavisi ölçü kaşığıyla değil, hastayı tanımakla başlar. Bu derste tam dişsizliğin psikolojik ve fizyolojik etkilerini, yaşlanmanın protez uyumuna etkisini, kemik rezorpsiyonunu, hastadan alınan hikâyeyi (patient history), mevcut protezlerin değerlendirilmesini, başarısız protezlerin tipik hatalarını ve son olarak ağız dışı (extraoral) ve ağız içi (intraoral) klinik muayenenin bütün basamaklarını göreceksin. Dersin ana fikri tek cümleyle şudur: tam protezdeki başarısızlıkların en önemli nedenlerinden biri, yetersiz ilk muayeneye bağlı yanlış tedavi planıdır.

1. Tam dişsizliğin etkileri, yaşlanma ve kemik rezorpsiyonu

Kaynak slaytlar: 2–5

1.1 Tam dişsizliğin etkileri: psikolojik ve fizyolojik

Slayt 2, tam dişsizliğin (complete edentulism) etkilerini iki başlıkta toplar: psikolojik (psychological) ve fizyolojik (physiological). Bu ayrım kısa görünse de bütün dersin mantığını kurar. Dişlerin kaybı yalnızca çiğneme organının kaybı değildir; hasta için yüz görünümünün değişmesi, konuşmanın bozulması ve "yaşlandığını" hissetmesi anlamına da gelir. Bu nedenle bazı hastalar dişsizliği bir kayıp ya da yas süreci gibi yaşar, sosyal ortamlardan çekilebilir ve protezden gerçekçi olmayan beklentiler geliştirebilir.

Fizyolojik tarafta ise dişlerle birlikte periodontal ligamentin ve onun sağladığı propriyoseptif (proprioceptive) duyunun kaybı, alveoler kemiğin rezorpsiyonu, çiğneme etkinliğinin azalması ve buna bağlı beslenme değişiklikleri yer alır. Hekim, protezi planlarken bu iki boyutu birlikte değerlendirmelidir: kusursuz yapılmış bir protez bile, psikolojik olarak hazır olmayan bir hastada başarısız olabilir.

1.2 Yaşlanmanın protez uyumuna etkileri

Dişsiz hastaların büyük çoğunluğu ileri yaştadır; bu yüzden slayt 3, yaşlanmanın protez uyumunu (prosthetic adaptation) nasıl etkilediğini dört ana başlıkta sunar:

• Beslenme eksiklikleri: Yaşla birlikte bazı mineral ve vitaminlerin yetersiz alımına bağlı eksiklikler ortaya çıkabilir. D vitamini ve kalsiyum eksikliği kemik sağlığını, dolayısıyla protezi taşıyan kemiği etkiler. Demir veya B12 vitamini eksikliği ise ağız mukozasında değişikliklere (örneğin incelme, yanma hissi, dil yüzeyinde değişiklik) yol açarak protez uyumunu zorlaştırır.
• Sistemik hastalıklar: Diyabet ve gastrointestinal sorunlar yaşlılarda sıktır; slayta göre bunlar protez bakımının ihmal edilmesine yol açabilir. Diyabet ayrıca yara iyileşmesini ve enfeksiyona direnci olumsuz etkiler.
• Merkezi sinir sistemi dejenerasyonu, işitme ve görme kaybı: Hasta hekimin talimatlarını duymakta, protezini görüp temizlemekte ya da yeni bir protezi kullanmayı öğrenmekte zorlanabilir.
• Nöromusküler sistem ve kas dejenerasyonu: Kasların koordinasyonu ve gücü azalır, dolayısıyla çiğneme kapasitesi düşer. Tam protez büyük ölçüde kas kontrolüyle yerinde tutulduğu için bu durum doğrudan protez başarısını etkiler.

1.3 Yaşlı hastalarla çalışmanın zorlukları

Slayt 4, yaşlı hastalarda karşılaşılan zorlukları önce psikolojik açıdan ele alır: yaşlı hastalar sıklıkla ihmal edildiklerini veya reddedildiklerini hissederler; bu da yeni protez sürecinde iş birliğini oldukça zorlaştırır. Hekimin sabırlı, saygılı ve dinleyen tutumu bu nedenle tedavinin bir parçasıdır.

Ardından ağızdaki fizyolojik değişiklikler sıralanır:

Tükürük, protez kaidesi ile mukoza arasında ince bir film oluşturarak adezyon, kohezyon ve yüzey gerilimi yoluyla tutuculuğa katkı sağlar; aynı zamanda mukozayı sürtünmeye karşı korur. Tükürük azaldığında hem tutuculuk düşer hem de mukoza daha kolay tahriş olur.

1.4 Çene kemiği rezorpsiyonu ve tutuculuk sorunları

Dişler kaybedildikten sonra alveoler kemik fonksiyonel uyarısını kaybeder ve rezorpsiyon (resorption) hızlanır. Slayt 5'e göre bu süreç protezi taşıyan alanı (denture-bearing area) küçültür; daha küçük bir destek alanı hem tutuculuğu hem stabiliteyi azaltır. Slaytın verdiği yön bilgisi şöyledir:

• Mandibulada önce lingual genişlik etkilenir.
• Maksillada rezorpsiyon bukkalden palatinale doğru ilerler.

Bu yön farkının klinik sonucu önemlidir: maksiller ark rezorpsiyonla birlikte daralır ve içe kayar, mandibular ark ise göreceli olarak genişlemiş görünür. Uzun süre dişsiz kalmış hastalarda bu yüzden sırtlar arasında çapraz bir ilişki (psödo-Class III görünümü) ortaya çıkabilir ve diş dizimi zorlaşır.

2. Klinik muayenenin çerçevesi ve önemi

Kaynak slaytlar: 6–9, 25–27

2.1 Ekstraoral muayeneye ilk bakış

Ders, klinik muayeneyi önce kısa bir özetle tanıtır (slayt 6), ayrıntılarına ise daha sonra (slayt 28–32) döner. Özet listede her başlığın yanında neden baktığımız da yazılıdır; bu "neden"ler sınavda doğrudan sorulabilecek bağlantılardır:

2.2 İntraoral muayeneye ilk bakış

Slayt 7 ve 8 ağız içi muayenenin başlıklarını verir. Her başlık protezin bir özelliğine bağlanır:

• Alveoler sırtlar (alveolar ridges): boyut, eğrilik ve duvarların paralelliği — destek ve stabiliteyi belirler.
• Sırt ilişkileri (ridge relationships): dişleri dizmek için yeterli alan var mı?
• Sert damak şekli: düz, yuvarlak, V şeklinde.
• Yumuşak damak: şekli, protezin arka sınırını ve arka kapanmayı etkiler.
• Kas ve frenulum yapışmaları: sırt tepesine (crest) yapışıyorlarsa tutuculuk bozulur.
• Vestibüler sulkus: derinliği önemlidir; derin sulkus daha uzun kenar ve daha iyi kapanma sağlar.
• Sublingual bölgeler: derinlik ve olası tükürük taşları (salivary stones).
• Dil: şekli, boyutu, tonusu.
• Tükürük (slayt 8): tutuculuğu etkiler.
• Sert doku değerlendirmesi: çıkıntılar (prominences), andırkatlar (undercuts), torus'lar (tori).
• Mukoza değerlendirmesi: yaşlanma etkileri, protez stomatiti (denture stomatitis), papiller hiperplazi (papillary hyperplasia), angular stomatit (angular stomatitis), alerjiler, deformiteler, epulis fissuratum, fibröz hiperplazi (fibrous hyperplasia), atrofik ağız sendromu (atrophic mouth syndrome).

Mukoza listesi özellikle önemlidir; çünkü bu lezyonların çoğu eski ve uyumsuz protezin kendisinden kaynaklanır. Protez stomatiti çoğunlukla Candida ve kötü protez hijyeniyle; papiller hiperplazi damakta protezin altında, gece de takılan protezlerle; epulis fissuratum ise aşırı uzun ve keskin protez kenarının vestibülde oluşturduğu kronik irritasyonla ilişkilidir. Bu dokular yeni protezin ölçüsünden önce iyileştirilmelidir; aksi hâlde hasta dokunun ölçüsü alınır.

2.3 Muayenenin amacı: yalnızca protez değil

Slayt 9 iki kritik mesaj verir. Birincisi, muayene tam protez yapımına yönelik olsa da ağız ve yüz bölgesindeki bütün lezyonların tanınması da önemlidir. Diş hekimi, dişsiz hastanın ağzını düzenli olarak gören belki de tek sağlık profesyonelidir; bu nedenle protez muayenesi aynı zamanda bir ağız kanseri taraması fırsatıdır. İkincisi, tam protezde başarısızlığın başlıca nedenlerinden biri yetersiz ilk muayeneye bağlı yanlış tedavi planıdır. Yani sorunların çoğu laboratuvarda değil, ilk randevuda başlar.

2.4 Muayene sırası ve muayene listeleri

Slayt 25 muayenenin önerilen sırasını, slayt 26 ve 27 ise ekstraoral ve intraoral muayenenin tam listelerini verir. Sıra, dıştan içe ve genelden özele doğru mantıklı bir akış izler:

Slayt 26'daki ekstraoral liste yedi maddedir: genel görünüm, yüz, dudaklar, yanaklar, TME, çene hareketleri, doku ve kas tonusu. Slayt 27'deki intraoral liste ise mukoza ve kalınlığı, alveoler sırtlar, sırt ilişkileri, sert ve yumuşak damak şekli, kas ve frenulum yapışmaları, vestibüler sulkus, sublingual bölgeler, dil, tükürük, sert doku değerlendirmesi, mukoza değerlendirmesi ve özel muayeneler (special examinations; örneğin radyografi, gerekirse biyopsi veya konsültasyon) maddelerinden oluşur. Mevcut protezlerin, protezi taşıyan alanlardan önce incelenmesi mantıklıdır: eski protezin hataları, altındaki dokuda gördüğümüz değişiklikleri açıklar.

3. Hasta hikâyesi (anamnez)

Kaynak slaytlar: 10–15

3.1 İlk randevu ve iletişim

Slayt 10 hasta hikâyesini (patient history) ilişki kurmanın bir aracı olarak tanımlar. İlk randevu, karşılıklı anlayış ve güvenin kurulduğu randevudur. Hasta bilgilerinin kaydedilmesi ve muayene ile tedavi boyunca her an erişilebilir olması esastır; böylece hastanın özellikleri belgelenir. Aynı zamanda iletişim hastanın güvenini artırır ve rahatlamasını sağlar. Hastayı sorgularken tüm dikkat ona verilmelidir — bilgisayar ekranına bakarak ya da başka işle meşgulken alınan anamnez, hastaya "dinlenmediği" mesajını verir.

Slayta göre ilk değerlendirmede, hasta konuşurken bile gözlenebilecek bazı bulgular not edilir: yüz oranları, dudak hareketleri ve konumu, profil eğriliği ve ağız dokularının görünürlüğü. Bu gözlemler daha sonra dikey boyut, dudak desteği ve diş seçimi kararlarında kullanılacaktır.

3.2 Rutin hasta bilgileri

Slayt 11 rutin bilgileri ve her birinin klinik anlamını verir:

3.3 Hikâyenin bileşenleri

Slaytlar hikâyeyi numaralı başlıklarla verir (1. rutin bilgiler, 2. şikâyet, 3. geçmiş diş hikâyesi, 4. genel tıbbi hikâye, 5. sosyal hikâye, 6. mevcut protezlerin değerlendirilmesi). Bu sıra klinikte izlenecek akıştır:

Hastanın şikâyeti (slayt 12). Şikâyet hastanın kendi sözcükleriyle dinlenmelidir; hastanın yorumları ve ifadeleri önemlidir. Hekimin şikâyeti kendi terminolojisine çevirerek erken yorumlaması, asıl sorunu kaçırmasına neden olabilir. Örneğin "protezim konuşurken düşüyor" diyen hasta ile "yemek yerken ağrıyor" diyen hasta farklı hataları işaret eder (ilki kenar/okluzal düzlem/dikey boyut, ikincisi basınç noktası veya okluzal uyumsuzluk). Amaç birincil şikâyeti belirlemektir; tedavinin başarısı da hasta açısından bu şikâyetin giderilip giderilmediğiyle ölçülür.

Geçmiş diş hikâyesi (slayt 13). Önceki tedaviler ve dişlerin kaybedilme nedenleri önemlidir: periodontal hastalıkla dişlerini kaybetmiş bir hastanın kemik kaybı, travmayla kaybedeninkinden farklı olabilir. Hastanın beklentileri sorgulanmalı; hekim gerçekçi olmayan sözler vermekten kaçınmalıdır. Hastanın ne kadar süredir dişsiz olduğu öğrenilmelidir (uzun süre = daha fazla rezorpsiyon ve uyum sorunu). Önceki protezler hakkında bilgi alınmalı, hasta memnun değilse memnuniyetsizliğin nedenleri araştırılmalıdır — çünkü aynı hatayı tekrarlamamanın yolu budur.

Genel tıbbi hikâye (slayt 14). Genel fiziksel durum, sindirim sistemi hastalıkları, diyabet, malnütrisyon, Parkinson hastalığı gibi sistemik durumlar değerlendirilir. Parkinson'da tremor ve kas kontrolü sorunu protezin hem kullanımını hem de ölçü ve kayıt aşamalarını zorlaştırır. Kullanılan ilaçlar ve ağız üzerindeki etkileri öğrenilir (örneğin pek çok ilaç ağız kuruluğuna yol açarak tutuculuğu azaltır). Sigara alışkanlığı ve diyet alışkanlıkları sorulur. Cerrahi planlanıyorsa ilgili durumlar dikkate alınır: hepatit, kanama bozuklukları, merkezi sinir sistemi ve sindirim sorunları, kemoterapi vb.

Sosyal hikâye (slayt 15). Hastanın genel yaşam koşulları ve stres düzeyi değerlendirilir. Çalışma ve yaşam koşulları ile ruhsal ve psikolojik durum göz önüne alınır. Yalnız yaşayan, bakıma muhtaç ya da yoğun stres altındaki bir hasta, randevulara uyum, hijyen ve yeni protezi öğrenme konusunda farklı bir destek gerektirir.

4. Mevcut protezlerin değerlendirilmesi

Kaynak slaytlar: 16–18, 24

4.1 Neye bakılır?

Slayt 16'ya göre hasta daha önce protez kullanıyorsa, düzeltilmesi gereken durumlar hakkında bilgi verilir ve hastayla tartışılır. Değerlendirilen başlıca özellikler:

• Diş şekli ve boyutu
• Dikey ve yatay ilişkiler (dikey boyut, overjet/overbite, sentrik ilişki)
• Okluzal düzlemin şekli
• Estetik ve fonetik özellikler

Protezlerin yenilenmesi aşınma, kırılma veya estetik kaygılar nedeniyle gerekebilir. Slayt ilginç bir duruma da dikkat çeker: bazen hasta memnun olduğu hâlde aile üyeleri yeni protezde ısrar eder. Bu hastalar yeni proteze uyum sağlamakta zorlanabilir; çünkü motivasyon hastadan değil çevreden gelmektedir. Eski protez, hekim için en değerli tanı aracıdır: hastanın yıllarca neye alıştığını ve neyden şikâyet ettiğini somut olarak gösterir.

4.2 Protezinden memnun olan hastalar

Slayt 17, memnun hastada iki koruyucu seçenek tanımlar:

Slaytın uyarısı nettir: memnun hastalarda, özellikle yaşlılarda dikkatli olunmalıdır; çünkü tamamen yeni bir proteze uyum sağlamakta zorlanabilirler. Yaşlı hastanın yıllar içinde geliştirdiği kas alışkanlıkları ("nöromusküler hafıza") eski protezin şekline göre biçimlenmiştir; yeni bir protezin farklı kenarları, diş konumu ve dikey boyutu bu dengeyi bozabilir.

4.3 Protezinden memnun olmayan hastalar

Slayt 18, memnun olmayan hastalar için temkinli bir yaklaşım önerir. Mevcut protezini kullanamayan hastalarda —özellikle mandibulada— dikkatli olunmalıdır; çünkü alt protez, küçük destek alanı ve hareketli dil–ağız tabanı nedeniyle doğası gereği daha zordur ve yeni protez de aynı sorunu yaşayabilir. Kullanılan protezde belirgin bir hata yoksa yeni protez gerekmeyebilir; bu durumda sorun proteze değil hastanın dokularına, beklentilerine veya psikolojik durumuna bağlı olabilir. Bu yüzden hastanın psikolojik durumuna dikkat edilmelidir. Destek dokuları sınırlı hastalarda ise preprotetik cerrahiye konservatif yaklaşım önerilir: zaten az olan dokuyu cerrahiyle daha da azaltmak, durumu düzeltmek yerine kötüleştirebilir.

4.4 Yeni protez mi, eski protezin rehabilitasyonu mu?

Slayt 24 karar için üç ipucu verir:

• Hasta daha önce tam protez kullanmışsa, uyum büyük olasılıkla daha kolay olacaktır.
• Hastanın fonksiyonla ilgili şikâyeti yoksa ama uyum sorunu yaşaması bekleniyorsa, eski protezler rehabilite edilebilir.
• Hasta uzun yıllardır dişsizse (protezsiz kalmışsa), uyum sorunları ortaya çıkabilir.

Slayttaki görseller rehabilitasyonun pratik yolunu gösterir: eski protezin kenarları ve doku yüzeyi bir ölçü materyaliyle yenilenerek (eski protezi ölçü kaşığı gibi kullanarak) protez yeniden şekillendirilebilir.

5. Başarısız protezler ve tipik hatalar

Kaynak slaytlar: 19–23

5.1 Başarısız protez kavramı ve kısa kenarlar

Slayt 19 başarısız protezleri (failed dentures), hataların düzeltilmesi yerine protezin yenilenmesinin gerektiği durumlar olarak tanımlar. Yani hata o kadar temel bir düzeydedir ki relining veya küçük ayarlar sorunu çözmez. Slaytlardaki hata grupları şunlardır: kısa kenarlar, uygun şekillendirilmemiş cilalı yüzeyler, ön dişlerin hatalı konumu, erken temaslar/dengesiz okluzyon, hatalı dikey boyut ve okluzal düzlemin eğimi/seviyesi.

Kısa protez kenarları (short denture borders) en sık görülen hatalardandır:

• Maksillada: özellikle tüber (tuberosity) bölgesinde.
• Mandibulada: retromolar ve distolingual bölgelerde.

Kenarlar kısa olduğunda periferik kapanma (peripheral seal) sağlanamaz, destek alanı küçülür ve protez kolayca yerinden oynar. Slayttaki çizim, mandibular distolingual bölgede mylohyoid kasın fonksiyonel konumlarını, mukolingual kıvrımı (mucolingual fold), mylohyoid sırtı ve bukkal rafı (buccal shelf) gösterir: distolingual kanat mylohyoid sırtın altına, kasın hareketine izin verecek biçimde uzatılmalıdır. Fotoğraflar distolingual kanadın yumuşak akrilik veya farklı bir materyalle uzatılmasını örnekler.

Uygun şekillendirilmemiş cilalı yüzeyler (improperly shaped polished surfaces): Protezin dış (cilalı) yüzeyi, yanak, dudak ve dilin protezi oturtan yönde baskı yapmasını sağlayacak şekilde konkav olmalıdır. Yanlış konturlanmış bir cilalı yüzey ise kasların protezi yerinden itmesine yol açar.

5.2 Ön dişlerin hatalı konumu

Slayt 20'ye göre maksiller ön dişler doğru konumlarına göre çok önde veya çok geride dizilirse hem estetik hem de dil desteği bozulur ve protezin stabilitesi azalır. Bunun sonucunda cilalı yüzeyler tutuculuğa katkıda bulunmaz; çünkü dudak ve dil artık protezi oturtan değil, iten bir kuvvet uygular.

Mandibular ön dişler çok önde dizilirse benzer sorunlar görülür, ancak etki daha şiddetlidir: alt dudak ve mentalis bölgesinin kas kuvvetleri, öne taşan dişleri ve protezi yerinden çıkarır. Alt protezin zaten sınırlı olan destek alanı bu etkiyi büyütür.

5.3 Erken temaslar ve dengesiz okluzyon

Slayt 21, erken temasların (premature contacts) ve dengesiz okluzyonun (unbalanced occlusion) özellikle lateral hareketlerde kritik olduğunu vurgular. Doğal dişlerin aksine tam protezde bir taraftaki tek erken temas, protezi karşı taraftan kaldırarak devirebilir. Tam okluzal temasın olmaması, fonksiyonel hareketlerin dışında bile protezin stabilitesini ve tutuculuğunu etkiler.

Dengesiz artikülasyon (unbalanced articulation) başlığı altında slayt üç noktayı belirtir:

• Artmış overbite çiğnemeyi engelleyebilir (kesici rehberlik dikleştikçe protez lateral ve protrüzivde devrilir).
• Overbite, dişlerin aşınmasıyla zamanla artabilir.
• Ayrıca mandibula öne hareket ettikçe overjet belirgin biçimde azalabilir. (Posterior dişler aşınıp dikey boyut azaldıkça mandibula yukarı ve öne doğru kapanır; bu da ön dişler arasındaki yatay mesafeyi azaltır.)

5.4 Hatalı dikey boyut

Slayt 22, dikey boyut (vertical dimension) hatalarını iki yönde ele alır. Aşırı kalın protezler fonksiyonu ve konuşmayı zorlaştırır.

Slayttaki şema, mandibulanın dinlenme konumundaki dikey boyutu (VDR — vertical dimension of rest) ile okluzyondaki dikey boyutu (VDO — vertical dimension of occlusion) ve aradaki dinlenme aralığını (free-way space) gösterir. Sağlıklı bir protezde VDO, VDR'den bu aralık kadar küçük olmalıdır. VDO, VDR'ye eşitlenir veya onu aşarsa dişler sürekli temas eder; aralık aşırı büyürse aşırı kapanma görülür. Son fotoğraf yüz ölçümlerinin bir kumpasla (Willis gauge tipi) yapılmasını gösterir.

5.5 Okluzal düzlemin eğimi ve seviyesi

Slayt 23'e göre okluzal düzlem, alveoler sırtlara ve Camper düzlemine (Camper's plane) paralel olmalıdır. Slayt Camper düzlemini, burun kanadının (ala) alt sınırından kulak tragusunun üst sınırına uzanan çizgi olarak tanımlar (ala–tragus hattı). Okluzal düzlem eğimli olursa protez fonksiyon sırasında hareket eder; çünkü çiğneme kuvvetleri kaideyi eğik yüzey üzerinde kaydırır.

Ayrıca aşırı geniş mandibular posterior dişler, nötral bölgenin (neutral zone) dışına taşar ve stabiliteyi bozar. Nötral bölge, dilin içten dışa ve yanak–dudakların dıştan içe uyguladığı kuvvetlerin dengelendiği alandır; dişler bu alana dizilirse kaslar protezi yerinde tutar, dışına taşarsa iter.

6. Ekstraoral muayene: ayrıntılar

Kaynak slaytlar: 28–32

6.1 Genel görünüm

Slayt 28'e göre hastanın genel görünümü, genel sağlığı ve fiziksel durumu hakkında ek bilgi sağlayabilir. Yüz, eller, duruş ve genel fiziksel durum, protez tedavisiyle ilişkili olabilecek bulgular açısından gözlenmelidir. Örneğin elde artrit veya tremor, hastanın protezini takıp çıkarmasını ve temizlemesini zorlaştırır; kambur duruş veya yürüme güçlüğü genel zayıflığa işaret edebilir; dağınık kişisel bakım ise hijyen alışkanlıkları ve protez bakımı hakkında ipucu verir (slayt 6: genel görünüm hijyen durumunu gösterir).

6.2 Yüz değerlendirmesi

Slayt 29, hastanın kronolojik yaşı ile biyolojik görünümünün karşılaştırılmasının yararlı olduğunu belirtir. Yaşından yaşlı görünen bir hasta, genellikle doku atrofisinin ve kas kaybının ileri olduğunu, dolayısıyla ağız içinde de benzer değişiklikler bekleneceğini düşündürür. Kırışıklıklar ve doku atrofisi, kas ve bağ dokusu kaybından kaynaklanabilir ve bu değişiklikler ağız içinde de görülebilir.

Labiomental açıdaki değişiklikler, yatay ve dikey çene ilişkileri hakkında bilgi verir. Labiomental açı, alt dudak ile çene (mentum) arasındaki açıdır; dikey boyut azaldığında bu açı derinleşir, alt dudak devrik görünür. Slayta göre bu tür değişiklikler angular cheilitis'e yol açabilir: dikey boyut kaybıyla ağız köşelerinde oluşan derin katlantılar tükürükle sürekli nemli kalır ve mantar/bakteri enfeksiyonuna zemin hazırlar.

6.3 Dudak değerlendirmesi

Slayt 30'a göre dudaklar normalde kapalıdır. Hasta ağzını sürekli açık tutuyorsa burun tıkanıklığı (nasal obstruction) olabilir; ağızdan solunum mukozayı kurutur ve tutuculuğu azaltır. Eski protezin ön dişleri çok öndeyse dudak kapanması zorlaşabilir.

Dudak tonusu ve kalınlığı önemlidir. Yaşla birlikte dudaklar atrofiye bağlı olarak incelir ve vermilyon sınırı (vermilion border) daha az belirgin hâle gelir. Dudak elastikiyetinin kaybı protezin prognozunu olumsuz etkiler; çünkü elastik olmayan dudak hem protezin takılıp çıkarılmasını zorlaştırır hem de ön kenarlarda kapanmaya katkısını kaybeder.

6.4 Yanak, TME ve çene hareketleri

Slayt 31, dudaklara benzer şekilde yanaklarda da yaşa bağlı değişiklikler olduğunu belirtir. Yanak elastikiyetinin kaybı yanak ısırmaya neden olabilir ve okluzal düzlem boyunca beyazımsı keratinize bir çizgi (klinikte linea alba) oluşabilir. Bu çizgi, posterior dişlerin bukkal overjetinin yetersiz olduğunu ya da yanağın dişler arasına girdiğini düşündürür.

Temporomandibular eklem (TME): TME sorunları nadir olsa da düzgün yapılmış protezlerle düzelebilir. Çene hareketleri sırasında eklem veya kas ağrısı ve kısıtlı ağız açıklığı kontrol edilmelidir.

Çene hareketleri: Çiğneme paternleri stabil kalmalı; yapay dişler her seferinde aynı noktalarda tutarlı biçimde temas etmelidir. Değişken kapanan bir hastada sentrik ilişkinin kaydı zorlaşır ve okluzyon dengesizleşir.

6.5 Doku ve kas tonusu

Slayt 32, doku tonusunu yanak ve dudak dokularının esnekliği veya sertliği (resilience or firmness) olarak tanımlar.

Kas tonusunu ve dil hareketleri üzerindeki kontrolü değerlendirmek için konuşma gözlenir. Protez değerlendirmesinde hastaya "f" ve "v" seslerini söyletmek, diş–dudak ilişkisini değerlendirmeye yardımcı olur: bu labiodental seslerde maksiller kesici kenarlar alt dudağın ıslak–kuru sınırına hafifçe temas etmelidir.

7. İntraoral muayene: alveoler sırtlar, sırt ilişkileri ve damak

Kaynak slaytlar: 33–34

7.1 Alveoler sırtlar

Slayt 33'e göre alveoler sırtlar boyut, ark formu (kare — square, oval — oval, üçgen — triangular) ve duvar paralelliği açısından değerlendirilir. U şeklinde, paralel duvarlı ve geniş sırtlar daha iyi destek sağlar. Bunun nedeni basittir: geniş sırt tepesi çiğneme kuvvetlerini geniş alana yayar (destek); paralel ve dik duvarlar protezin yana kaymasına direnç gösterir (stabilite); geniş ve yüksek sırt daha uzun kenar ve daha iyi kapanma sağlar (tutuculuk). Buna karşılık V şeklinde (bıçak sırtı) sırtlar dar bir tepe nedeniyle ağrılı ve destekten yoksundur; düz sırtlar ise lateral kuvvetlere direnç göstermez.

7.2 Sırt ilişkileri

İdeal durumda anterior bölgede maksiller sırt, mandibular sırtın biraz labialinde olmalıdır; posteriorda ise maksillanın daha az daralması tercih edilir. Hatırlarsan maksilla bukkalden palatinale rezorbe olur (Bölüm 1); bu nedenle ileri rezorpsiyonda üst sırt alttakinin içinde kalabilir ve çapraz kapanış dizimi gerekebilir. Class II veya Class III vakalar, orijinal diş konumları temel alınarak değerlendirilmelidir; yani bugünkü sırt ilişkisinin ne kadarının iskeletsel, ne kadarının rezorpsiyona bağlı olduğu ayırt edilmelidir.

Sırtlar arası mesafe (interridge distance) iki yönde sorun yaratır:

Aşırı mesafede dişler sırt tepesinden uzakta kalır; diş üzerine gelen her kuvvet uzun bir kaldıraç kolu oluşturarak kaideyi devirir. Yetersiz mesafede ise yapay dişler ve kaide için yer kalmaz; dişlerin aşırı kısaltılması veya kaidenin incelmesi gerekir. Bu durumda bazen (özellikle tüber bölgesinde) cerrahi düzeltme gündeme gelir.

7.3 Sert ve yumuşak damak

Slayt 34'e göre sert damak düz, yuvarlak, U veya V şeklinde olabilir. Orta derinlikte U/yuvarlak damak en iyi tutuculuk ve stabiliteyi sağlar; düz damak lateral ve rotasyonel kuvvetlere direnemez; V şeklinde (derin, dar) damak ise kaidenin kayma eğilimi ve kenar kapanmasının kolay bozulması nedeniyle tutuculuk açısından sorunludur.

Yumuşak damağın hareket derecesi ve eğimi kişiden kişiye değişir; posterior palatal kapanmayı (posterior palatal seal, post-dam) tasarlamak için mutlaka kaydedilmelidir. Slaytta sınıflandırma şöyledir:

Mantığı: yumuşak damak ne kadar yatay ve az hareketliyse, protezin kapanma yapabileceği hareketsiz–yarı hareketli doku alanı o kadar geniştir; damak keskin aşağı döndükçe bu alan daralır ve post-dam da dar olmak zorundadır. Slayttaki model fotoğrafı, post-dam bölgesinin derinlik ve genişlik ölçüleriyle işaretlendiğini gösterir.

8. İntraoral muayene: yapışmalar, vestibül, dil, tükürük, sert doku ve mukoza

Kaynak slaytlar: 35–38

8.1 Frenulum ve kas yapışmaları, vestibül, sublingual bölgeler

Slayt 35 üç alanı birlikte ele alır:

4. Frenulum ve kas yapışmaları: Sayıları ve konumları kontrol edilmelidir. Sırt tepesine (crest) yapışan varsa düzeltme gerekir. Protez kenarı frenulumu çentikle (notch) atlamak zorundadır; frenulum sırt tepesine kadar uzanıyorsa çentik kaidenin tam ortasına iner, kapanma bozulur ve frenulum her hareketinde protezi kaldırır. Bu durumda preprotetik cerrahi (frenektomi) düşünülür.

5. Vestibül: Rezorpsiyon nedeniyle sulkus–crest mesafesi her noktada değerlendirilmelidir. Vestibüler sulkus anterior ve mental bölgelerde çok sığ olabilir. Sığ vestibül, protez kenarının kısa kalması ve dudak–mentalis hareketlerinin protezi kaldırması anlamına gelir.

6. Sublingual bölgeler: Lingual rezorpsiyon crest yüksekliğini etkiler. Distolingual bölge özel dikkat gerektirir — burası mandibular protezin tutuculuğuna en çok katkı yapan lingual kanat bölgesidir ve Bölüm 5'te gördüğümüz gibi kenarın en sık kısa kaldığı yerlerden biridir.

8.2 Dil ve tükürük

Slayt 36'ya göre dil, nötral bölgeye taşabilir (encroach upon the neutral zone); özellikle uzun süre dişsiz kalmış hastalarda dil yayılarak dişlerin dizileceği alanı işgal eder. Dil küçükse lingual kapanma (lingual seal) sağlamak zorlaşabilir; çünkü alt protezin lingual kenarını örtecek ve ağız tabanıyla birlikte kapanma oluşturacak doku yetersizdir. Dil hareketi ve koordinasyonu ise protezin stabilizasyonuna yardımcı olur — iyi koordine bir dil, alt protezi yerinde tutan aktif bir kas gibi çalışır.

Tükürük: Miktarı ve viskozitesi değerlendirilmelidir. İnce ve seröz tükürük ideal bir film oluşturarak tutuculuğu artırır; az tükürük (kserostomi) tutuculuğu azaltır ve mukozayı tahrişe açık bırakır; aşırı koyu, müköz tükürük ise kaide altında birikerek protezi itebilir. Slayttaki çizim üç büyük tükürük bezini gösterir: parotis, submandibular ve sublingual bezler.

8.3 Sert doku değerlendirmesi

Slayt 37'ye göre sırt üzerinde kemik çıkıntıları (bony prominences) kontrol edilir. Alan yetersizse cerrahi düzeltme gerekebilir. İleri rezorpsiyonda mylohyoid sırt ve eksternal oblik sırt belirginleşebilir; genial tüberküller yükselmiş görünebilir (sırt bu yapıların seviyesine kadar inmiştir). Bu çıkıntılar ince mukoza ile örtülüdür ve protez altında ağrılı basınç noktaları oluşturur.

Slayt önemli bir umut mesajı da verir: ağır rezorpsiyona rağmen hastalar zamanla uyum sağlayabilir; kas desteği belirleyici hâle gelir. Yani kemik desteği azaldıkça protezin başarısı, kasların protezi doğru konumda tutabilmesine (nötral bölge, uygun cilalı yüzeyler) bağlanır.

Kemik andırkatları (bony undercuts) maksiller tüberlerde veya anterior bölgede görülebilir; protezin yerleştirme yönünü engelleyebilirler. Torus'lar ve ekzostozlar bulunabilir ve cerrahi olarak çıkarılmaları gerekebilir (örneğin büyük bir torus palatinus post-dam bölgesine uzanıyorsa veya torus mandibularis lingual kanadın yerleşimine engel oluyorsa).

8.4 Ağız mukozasının değerlendirilmesi

Slayt 38'e göre ağız kanserleri başlangıçta inflamasyon, ağrı veya tükürük akışında değişiklik şeklinde ortaya çıkabilir ve dikkatle incelenmelidir. Bu, slayt 9'daki "bütün lezyonlar tanınmalıdır" mesajının pratikteki karşılığıdır: protezin altında geçmeyen bir ülser veya kırmızı–beyaz bir alan "protez yarası" diye geçiştirilmemelidir.

Bazı bölgelerde stratum corneum (keratin tabakası) çok ince veya hiç olmayabilir. Ağız boşluğunda mantar enfeksiyonları, ülserasyonlar, eski protezlerin yol açtığı defektler ve inflamasyon görülebilir. Ağız mukozası inflamasyonu genellikle ağrısızdır, ancak bazı hastalar yanma veya sıcaklık hissi bildirebilir.

Yaşlanmayla yumuşak dokularda atrofi meydana gelir: epitel, mukoza ve submukoza katmanlarında azalma olur ve bu genellikle keratinizasyonun azalmasıyla birliktedir. İnce ve az keratinize mukoza, protezin basıncına ve sürtünmesine karşı daha savunmasızdır; bu yüzden yaşlı hastada basınç noktaları daha kolay yara oluşturur.

Hızlı tekrar

20 özgün çalışma sorusu

Aşağıdaki sorular bu rehber için özgün olarak hazırlanmıştır; çıkmış sınav sorusu değildir. Ezber kadar yorum ve klinik uygulamayı da ölçecek şekilde kurgulanmıştır.

1. Aşağıdaki diş dizimi hatalarından hangisinin protez stabilitesine etkisi, slayta göre "kas kuvvetleri nedeniyle daha şiddetli" olarak tanımlanmıştır? A) Maksiller ön dişlerin çok geride dizilmesi · B) Maksiller ön dişlerin çok önde dizilmesi · C) Mandibular ön dişlerin çok önde dizilmesi · D) Maksiller posterior dişlerin dar seçilmesi · E) Mandibular ön dişlerin hafif lingualde dizilmesi

2. "Ah" sesi sırasında yumuşak damağı sert damaktan keskin bir açıyla aşağı dönen ve çok hareketli olan bir hastada post-dam tasarımı nasıl olmalıdır? A) Geniş post-dam · B) Orta genişlikte post-dam · C) Post-dam gereksizdir · D) Post-dam yalnızca sert damağa yapılır · E) Dar post-dam

3. 72 yaşındaki bir hasta 10 yıllık protezinin dişlerinden ve görünümünden çok memnundur; ancak akrilik kaide çatlamış ve renklenmiştir. En uygun yaklaşım hangisidir? A) Tamamen yeni protez · B) Rebasing · C) Yalnızca tissue conditioner · D) Preprotetik cerrahi · E) Okluzal ayar

4. Yeni protezlerini kullanan bir hasta konuşurken dişlerinin birbirine çarptığını, masseter bölgesinde ağrı olduğunu ve dudaklarını kapatmakta zorlandığını söylüyor. En olası hata nedir? A) Dikey boyutun çok yüksek olması · B) Dikey boyutun çok düşük olması · C) Kısa maksiller kenarlar · D) Küçük dil · E) Sığ vestibül

5. Slayta göre okluzal düzlem hangisine paralel olmalıdır? A) Frankfort horizontal düzlemi ve damak · B) Bipupiller hat ve sert damak · C) Mandibular alt kenar · D) Alveoler sırtlar ve Camper düzlemi · E) Yalnızca dilin dorsal yüzeyi

6. Uzun süredir dişsiz bir hastada maksiller arkın küçüldüğü ve içe kaydığı görülüyor. Bu durum hangi rezorpsiyon paterniyle açıklanır? A) Palatinalden bukkale rezorpsiyon · B) Bukkalden palatinale rezorpsiyon · C) Yalnızca vertikal rezorpsiyon · D) Lingualden bukkale rezorpsiyon · E) Rezorpsiyon maksillada görülmez

7. İstirahatte dudakları sürekli aralık duran ve protezi olmayan bir hastada slayta göre ilk akla gelmesi gereken durum hangisidir? A) Angular cheilitis · B) TME ankilozu · C) Yanak ısırma · D) Dil atrofisi · E) Burun tıkanıklığı

8. Protez değerlendirmesinde hastaya "f" ve "v" seslerinin söyletilmesinin amacı nedir? A) Diş–dudak ilişkisini değerlendirmek · B) Post-dam sınırını belirlemek · C) Tükürük viskozitesini ölçmek · D) Lingual kapanmayı kontrol etmek · E) TME ağrısını tespit etmek

9. Aşağıdaki sırt formlarından hangisi protez için en iyi desteği sağlar? A) V şeklinde, dar sırt · B) Düz, rezorbe sırt · C) U şeklinde, paralel duvarlı, geniş sırt · D) Bıçak sırtı · E) Andırkatlı, dar sırt

10. Sırtlar arası mesafesi aşırı artmış bir hastada protezin tutuculuk ve stabilitesinin azalmasının temel nedeni nedir? A) Tükürük miktarının azalması · B) Post-dam'ın dar olması · C) Dinlenme aralığının kaybolması · D) Kaldıraç kuvvetlerinin artması · E) Dilin küçülmesi

11. Ağız içi muayenede labial frenulumun sırt tepesine (crest) kadar uzandığı görülüyor. Slayta göre ne yapılmalıdır? A) Protez kenarı frenulumun üzerinden geçirilir · B) Düzeltme gerekir · C) Bu bulgu protezi etkilemez · D) Yalnızca tükürük değerlendirilir · E) Post-dam genişletilir

12. Başarısız bir alt protezde kenarların en sık kısa kaldığı bölgeler hangileridir? A) Labial frenulum ve tüber · B) Bukkal raf ve labial vestibül · C) Tüber ve post-dam · D) Lingual frenulum ve mental bölge · E) Retromolar ve distolingual bölgeler

13. Protezinden memnun olan 80 yaşında bir hastada protezin doku yüzeyinin dokuya uyumu bozulmuştur; dişler ve kaide sağlamdır. En uygun ilk yaklaşım hangisidir? A) Relining (gerekirse önce tissue conditioner) · B) Tamamen yeni protez · C) Rebasing ve dişlerin değiştirilmesi · D) Preprotetik cerrahi · E) Dikey boyutun artırılması

14. Slayta göre tam protezlerde başarısızlığın başlıca nedenlerinden biri hangisidir? A) Akrilik reçinenin kalitesi · B) Hastanın yaşı · C) Yetersiz ilk muayeneye bağlı yanlış tedavi planı · D) Porselen diş kullanımı · E) Laboratuvar süresinin uzunluğu

15. Mandibulası ileri derecede rezorbe olmuş bir hastada palpasyonda aşağıdakilerden hangisinin belirginleşmesi beklenmez? A) Mylohyoid sırt · B) Eksternal oblik sırt · C) Genial tüberküller · D) Retromolar pedin hacmen artması · E) İnce mukozayla örtülü kemik çıkıntıları

16. Küçük dili olan bir hastada alt protezle ilgili en olası sorun hangisidir? A) Dilin nötral bölgeye taşması · B) Lingual kapanmanın sağlanmasının zorlaşması · C) Post-dam'ın genişletilmesi gerekliliği · D) Dikey boyutun yükselmesi · E) Maksiller kenarların kısalması

17. Muayenede yanak mukozasında okluzal düzlem boyunca beyazımsı keratinize bir çizgi görülüyor ve hasta yanağını ısırdığını söylüyor. Slayta göre bu bulgunun ilişkili olduğu durum hangisidir? A) Yanak elastikiyetinin kaybı · B) Tükürük viskozitesinin artması · C) Yumuşak damağın çok hareketli olması · D) Sert damağın V şeklinde olması · E) Dudak tonusunun artması

18. Yanak ve dudak dokuları çok sert (gergin) olan bir hastada slayta göre hangi sorun beklenir? A) Stabilizasyonun kolaylaşması · B) Tükürüğün azalması · C) Dikey boyutun düşmesi · D) Dilin büyümesi · E) Protezin oturmasının zorlaşması ve periferik kapanmanın bozulması

19. Aşağıdaki hastalardan hangisinde yeni bir tam proteze uyum sorunu yaşanması en olasıdır? A) Daha önce başarılı tam protez kullanmış hasta · B) Genç ve sağlıklı, tissue conditioner sonrası relining yapılacak hasta · C) Uzun yıllardır dişsiz olup hiç protez kullanmamış hasta · D) Eski protezinden fonksiyonel şikâyeti olmayan hasta · E) Estetik nedenle protezini yenileyen, deneyimli protez kullanıcısı

20. Ağız mukozası değerlendirmesiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi slayta göre yanlıştır? A) Ağız kanserleri başlangıçta inflamasyon veya ağrıyla ortaya çıkabilir · B) Bazı bölgelerde stratum corneum çok ince veya hiç olmayabilir · C) Bazı hastalar yanma veya sıcaklık hissi bildirebilir · D) Ağız mukozası inflamasyonu her zaman şiddetli ağrıyla seyreder · E) Yaşlanmayla epitel, mukoza ve submukozada azalma olur

Gerekçeli cevap anahtarı

1. 1. C — Slayt 20'ye göre mandibular ön dişlerin çok önde dizilmesi, maksiller hataya benzer sorunlar yaratır; ancak kas kuvvetleri (alt dudak, mentalis) alt protezi doğrudan yerinden ettiği için etkisi daha şiddetlidir.
2. 2. E — Keskin açıyla dönen, çok hareketli yumuşak damak Class III'tür; kapanma için kullanılabilecek alan dar olduğundan post-dam da dar olmalıdır (slayt 34).
3. 3. B — Hasta dişlerden memnun, sorun kaidededir; dişler korunarak bütün kaidenin yenilenmesi rebasing'dir. Memnun yaşlı hastada tamamen yeni protez uyum güçlüğü yaratabilir (slayt 17).
4. 4. A — Sürekli diş teması (konuşurken çarpma), masseter ağrısı ve dudakların aralık kalması yüksek dikey boyutun klasik bulgularıdır (slayt 22).
5. 5. D — Slayt 23: okluzal düzlem alveoler sırtlara ve Camper düzlemine (ala–tragus hattı) paralel olmalıdır; aksi hâlde protez fonksiyonda hareket eder.
6. 6. B — Maksillada rezorpsiyon bukkalden palatinale ilerler (slayt 5); bu nedenle maksiller ark küçülür ve içe kayar.
7. 7. E — Slayt 30: dudaklar normalde kapalıdır; hasta ağzını sürekli açık tutuyorsa burun tıkanıklığı olabilir. Protezi olmadığı için "öndeki protez dişleri" açıklaması bu hastada geçerli değildir.
8. 8. A — "F" ve "v" labiodental seslerdir; maksiller kesicilerin alt dudakla ilişkisini, yani diş–dudak ilişkisini değerlendirmek için kullanılır (slayt 32).
9. 9. C — Slayt 33: U şeklinde, paralel duvarlı, geniş sırtlar daha iyi destek sağlar; V şekli ve düz sırt destek ve stabilite açısından zayıftır.
10. 10. D — Aşırı sırtlar arası mesafede dişler destek alanından uzaklaşır ve kaldıraç kuvvetleri artar; bu da tutuculuk ve stabiliteyi azaltır (slayt 33). Dinlenme aralığı sorunu yetersiz mesafeyle ilişkilidir.
11. 11. B — Slayt 35: frenulum veya kas yapışmalarından crest'e yapışan varsa düzeltme gerekir; aksi hâlde kenar çentiği kaideye derin girer ve tutuculuk bozulur.
12. 12. E — Slayt 19: mandibulada kısa kenarlar en çok retromolar ve distolingual bölgelerde, maksillada ise tüber bölgesinde görülür.
13. 13. A — Memnun hastada doku uyumu kötüyse relining düşünülür ve tissue conditioner kullanılabilir; yaşlı memnun hastada tamamen yeni protezden kaçınılır (slayt 17). Kaide sağlam olduğundan rebasing gerekmez.
14. 14. C — Slayt 9: tam protezlerde başarısızlığın başlıca nedenlerinden biri, yetersiz ilk muayeneye bağlı yanlış tedavi planıdır.
15. 15. D — Slayt 37'ye göre ileri rezorpsiyonda mylohyoid ve eksternal oblik sırtlar belirginleşir, genial tüberküller yükselmiş görünür, çıkıntılar ince mukozayla örtülüdür. Retromolar pedin hacmen artması bu tabloda beklenen bir bulgu değildir.
16. 16. B — Slayt 36: dil küçükse lingual kapanma sağlamak zorlaşır. Nötral bölgeye taşma ise büyük/yayılmış dille ilişkilidir.
17. 17. A — Slayt 31: yanak elastikiyetinin kaybı yanak ısırmaya ve okluzal düzlem boyunca beyazımsı keratinize bir çizgiye yol açabilir.
18. 18. E — Slayt 32: dokular çok sertse protezin oturması zorlaşır ve periferik kapanma bozulabilir; çok hareketli dokular ise stabilizasyonu etkiler.
19. 19. C — Slayt 24: uzun yıllar dişsiz kalmış (protez kullanmamış) hastalarda uyum sorunları görülebilir; daha önce tam protez kullananlarda uyum genellikle daha kolaydır.
20. 20. D — Slayt 38: ağız mukozası inflamasyonu genellikle ağrısızdır; bazı hastalar yalnızca yanma veya sıcaklık hissi bildirir. Diğer ifadeler slaytla uyumludur.

Slayt notları, düzeltmeler ve kaynak haritası

Düzeltmeler ve açıklamalar

• Camper düzlemi / ala–tragus hattının arka noktası (slayt 23). Slayt, hattı burun kanadının alt sınırından tragusun üst sınırına uzanan çizgi olarak tanımlar; bu tanım prostodontik terimler sözlüğüyle uyumludur. Ancak literatürde arka referans noktası için tragusun üst kenarı, ortası ve alt kenarı gibi farklı tanımlar kullanılır ve bazı çalışmalar okluzal düzleme en paralel hattın tragusun alt kenarı kullanılarak elde edildiğini bildirir. Sınavda slayttaki tanımı esas al, klinikte bu değişkenliği bil. Kaynak: Ala–tragus hattı ve okluzal düzlem ilişkisi üzerine çalışma (PMC) · The Glossary of Prosthodontic Terms, 9. baskı (PubMed)
• Mandibular rezorpsiyon yönü (slayt 5). Slayt yalnızca "mandibulada önce lingual genişlik etkilenir" der. Klasik tanımla maksiller rezorpsiyon sentripetal (içe ve yukarı), mandibular rezorpsiyon ise santrifugal (dışa ve aşağı) karakterdedir; bu nedenle uzun süreli dişsizlikte mandibular ark göreceli olarak genişler. Slayttaki ifade bu genel paternin bir parçası olarak okunmalıdır. Kaynak: Cawood ve Howell, A classification of the edentulous jaws (PubMed)
• Labiomental açı ve angular cheilitis (slayt 29). Slayt, labiomental açı değişikliklerinin angular cheilitis'e yol açabileceğini söyler. Daha kesin ifadeyle angular cheilitis'in protezle ilişkili nedeni, dikey boyut kaybına (aşırı kapanma) bağlı olarak ağız köşelerinde oluşan derin katlantılarda tükürüğün birikmesi ve Candida/bakteri kolonizasyonudur; labiomental açının derinleşmesi bu dikey boyut kaybının yüzdeki bir göstergesidir. Kaynak: Angular Cheilitis — StatPearls (NCBI Bookshelf)
• Numaralandırma (slayt 28–38). Ekstraoral başlıklar 2–4 diye ilerleyip doğrudan 7'ye atlar (5 TME ve 6 çene hareketleri slayt 31'in içindedir); intraoral başlıklar 1–10 arasında tutarlıdır, ancak slayt 34'te "3Hard" şeklinde yazım hatası vardır. İçerik etkilenmez.
• Sert damak şekilleri. Slayt 7'de "düz, yuvarlak, V şeklinde", slayt 34'te "düz, yuvarlak, U veya V şeklinde" denir; iki liste birbirini tamamlar, çelişki yoktur.

Bölüm ↔ slayt eşleşmesi