Bu rehber, Dr. Öğr. Üyesi Gamze Ansen'in (Üsküdar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı) "Introduction to Respiratory System" sunumunun 90 sayfasını baştan sona kapsar. Ders, havanın burun deliklerinden alveollere kadar izlediği yolu adım adım anlatır: önce dış burun ve burun boşluğu, ardından paranazal sinüsler, larinksin iskeleti, membranları ve kasları, sonra trakea ve bronş ağacı, en sonda da akciğerler ve plevra. Diş hekimliği öğrencisi için bu konunun önemi yalnızca sınavla sınırlı değildir. Maksiller sinüs ile üst arka dişlerin kökleri arasındaki komşuluk, ağız boşluğunun hem solunum hem de sindirim yoluna ait olması, diş ünitinde yutulan veya aspire edilen yabancı cisimlerin hangi bronşa düştüğü ve acil havayolu girişiminde kullanılan cricothyroid membran, kliniğe çıktığınız ilk günden itibaren karşınıza çıkacak konulardır.

1. Solunum sistemine giriş: bileşenler, işlevler ve bölümler

Kaynak slaytlar: 1–5

1.1 Sistemin genel yapısı

Solunum sistemi (respiratory system) tek başına çalışan bir sistem değildir; dolaşım sistemi ile birlikte çalışır. Akciğerler havayı kana yakın getirir, ancak oksijeni dokulara taşıyan ve karbondioksiti geri getiren kalp ve damarlardır. Bu yüzden solunum sisteminin asıl amacı olan gaz alışverişi, pulmoner kapillerlerdeki kan ile alveol havası arasında gerçekleşir; solunum sistemi bu buluşmayı sağlayan "hava tarafı"dır.

Slayt, sistemi iki ana bileşene ayırır:

• Solunum yolu (respiratory tract): burun (nose), yutak (pharynx), gırtlak (larynx), soluk borusu (trachea) ve bronşların dallanma düzeni. Bunlar havayı ileten, temizleyen, ısıtan ve nemlendiren borulardır.
• Solunum organları (respiratory organs): akciğerler (lungs). Gaz alışverişinin yapıldığı asıl organ budur.

Trakeobronşiyal ağaç (tracheobronchial tree) terimi, solunum havayolunun trakea düzeyinden başlayan kısmını ifade eder; yani trakea, ana bronşlar ve bunların akciğer içindeki tüm dalları. Burun, farinks ve larinks bu terimin içine girmez.

Solunum iki temel süreçten oluşur: inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme). Bu hareketleri solunum kasları (respiratory muscles) yürütür; diyafram ve interkostal kaslar başlıcalarıdır. İnspirasyonda göğüs boşluğu genişler ve akciğerler pasif olarak havayla dolar; sakin ekspirasyonda ise büyük ölçüde akciğerin elastik geri çekilmesi (elastic recoil) rol oynar. Bu elastik özelliğin önemi, ileride akciğerlerin göğüs açıldığında üçte bir oranında küçülmesini anlatırken yeniden karşımıza çıkacak.

Slaytın önemli bir notu: ağız (mouth) hem solunum hem sindirim yolunun parçası sayılabilir. Burun tıkalıyken ağızdan soluk alırız; ayrıca farinks de iki sistemin ortak geçididir. Diş hekimliği açısından bu, ağız içinde çalışırken hastanın havayolunu da paylaştığımız anlamına gelir.

1.2 Solunum sisteminin işlevleri

Slayt 3 beş işlev sayar. Her birinin hangi yapıyla ilişkili olduğunu bilmek, kavramı ezberden çıkarır:

1.3 Üst ve alt solunum yolları

Slayt 4 ve 5 sistemi topografik olarak ikiye ayırır.

Bu ayrımın yanı sıra işlevsel bir ayrım daha vardır ve dersin ilerleyen kısmında (bölüm 9) ayrıntılı işlenir: iletim bölgesi (conducting zone) burundan terminal bronşiollere kadar havayı yalnızca taşır; solunum bölgesi (respiratory zone) respiratuvar bronşiolden alveollere kadar gaz alışverişini yapar. Topografik ayrım "nerede?", işlevsel ayrım "ne yapıyor?" sorusunu yanıtlar.

2. Burun: işlevler ve dış burun

Kaynak slaytlar: 6–10

2.1 Burnun işlevleri

Burun (nose), solunum yolunun dış ortama açılan ilk kısmıdır. Slayt 6 burnun görevlerini şöyle sıralar:

• Koku alma (olfaction): burun boşluğunun üst kısmındaki olfaktör mukoza ile.
• Solunum (respiration): normal koşullarda havanın asıl giriş yolu.
• Filtreleme: solunan havadaki tozlar, burun vestibülündeki kalın kıllar tarafından tutulur. Bu kıllara vibrissae denir. Daha küçük partiküller ise mukozanın mukus tabakasına yapışıp siliyalarla farinkse taşınır.
• Nemlendirme ve ısıtma: konkaların büyük yüzey alanı ve zengin damarlı mukoza, havayı vücut ısısına yaklaştırır ve nemlendirir.
• Salgıları karşılama: burun boşluğu, paranazal sinüslerin ve nazolakrimal kanalın (ductus nasolacrimalis) salgılarını alır. Ağladığımızda burnumuzun akmasının nedeni gözyaşının nazolakrimal kanalla burun boşluğuna dökülmesidir.

2.2 Burnun iki kısmı ve havanın girişi

Slayt 7'ye göre burun iki kısma ayrılır: dış burun (external nose) ve burun boşluğu (nasal cavity). Hava burun deliklerinden (nostrils, nares) burun boşluğuna girer; boşluk arkada choana adı verilen huni biçimli iki açıklıkla nazofarinkse açılır.

2.3 Dış burnun bölümleri

Dış burun yüzün ortasında, piramide benzeyen yapıdır. Slayt 8 bölümlerini verir:

2.4 Dış burnun kemik iskeleti

Dış burnun kemik ve kıkırdak olmak üzere iki tür iskeleti vardır (slayt 9). Kemik kısım, yüz iskeletinde ön tarafta armut biçimli bir açıklık olan apertura piriformis (piriform aperture) çevresinde düzenlenir:

• Nazal kemikler (nasal bones): burun sırtının üst kısmını oluşturan çift kemikler.
• Maksillanın frontal çıkıntısı (frontal process of maxilla): nazal kemiklerin yanında yukarı uzanır, açıklığın yan kenarını oluşturur.
• Maksillanın palatin çıkıntısı (palatine process of maxilla): açıklığın tabanı yönünde, burun boşluğu tabanının ön kısmı.
• Spina nasalis anterior (anterior nasal spine): iki maksillanın ön orta hatta oluşturduğu sivri çıkıntı; apertura piriformisin alt orta noktası.

2.5 Dış burnun kıkırdak iskeleti

Burnun alt ve ön kısmı kıkırdaktır; bu sayede burun ucu esnek kalır ve travmada kırılmak yerine eğilir. Slayt 10'daki kıkırdaklar:

3. Burun boşluğu: septum, duvarlar, meatuslar ve bölgeler

Kaynak slaytlar: 11–20

3.1 Nazal septum

Burun boşluğu (cavitas nasi), nazal septum ile sağ ve sol olmak üzere iki boşluğa ayrılır (slayt 11). Septum üç yapıdan oluşur:

1. Etmoid kemiğin perpendiküler laminası (perpendicular plate of the ethmoid bone): septumun arka-üst kısmı.
2. Vomer: septumun arka-alt kısmı; choanaları ortadan ayıran kemik.
3. Septal kıkırdak (septal cartilage): septumun ön kısmı.

Slayt 13 bu yapıları septumun "bölümleri" olarak yeniden düzenler: kemik kısım (perpendiküler lamina + vomer), kıkırdak kısım (septal nazal kıkırdak) ve membranöz kısım (kemik ve kıkırdak kısmı örten mukoza). Septum, burun boşluğunun medial duvarıdır.

3.2 Burun boşluğunun duvarları

Her burun boşluğunun bir tavanı (üst duvar), tabanı (alt duvar), medial ve lateral duvarı vardır.

Tavan dar ve incedir; özellikle kribriform lamina, olfaktör sinir liflerinin geçtiği küçük deliklerle doludur. Taban ise geniştir ve hemen altında ağız boşluğu bulunur. En karmaşık duvar, üzerinde konkaların bulunduğu lateral duvardır.

3.3 Klinik not: septum deviasyonu

Slayt 14'e göre nazal septum deviasyonu (deviation of the nasal septum) doğuştan olabilir ya da her yaşta travmaya bağlı gelişebilir. Septum bir tarafa eğildiğinde o taraftaki burun boşluğu daralır. Sonuçta:

• O tarafta yetersiz havalanma (ventilasyon) olur.
• Sinüs ağızları ilgili meatuslara açıldığından, darlık sinüslerin drenajını bozar ve tekrarlayan sinüzite zemin hazırlar.
• Durum cerrahi olarak düzeltilebilir (septoplasti).

3.4 Lateral duvar: konkalar ve meatuslar

Lateral duvardan burun boşluğuna doğru üç kıvrımlı kemik çıkıntı uzanır: superior, orta ve inferior nazal konkalar (conchae nasales). Superior ve orta konka etmoid kemiğin parçasıdır; inferior konka ise ayrı bir kemiktir. Her konkanın altında kalan oluğa meatus denir. Superior konkanın üstünde, sfenoid gövdesinin önünde ise sfenoetmoidal girinti (sphenoethmoidal recess) bulunur. Konkalar havanın burun içinde türbülanslı akmasını sağlayarak temas yüzeyini artırır; bu da ısıtma ve nemlendirmeyi kolaylaştırır.

Hangi yapının nereye açıldığı sınavın en sevilen konusudur (slayt 16):

Slayt 16'daki atlas görüntüsünde kırmızıyla işaretlenmiş yapılar da öğrenilmelidir: agger nasi (orta konkanın önünde küçük kabarıklık), orta meatus atriumu, bulla ethmoidalis (orta etmoidal hücrelerin oluşturduğu kabarıklık; orta hücreler bunun üzerine/yakınına açılır), processus uncinatus ve aralarındaki yarım ay şeklindeki yarık olan hiatus semilunaris.

3.5 Vestibül, limen nasi ve asıl burun boşluğu

Slayt 17 burun boşluğunu önden arkaya üç alana ayırır:

• Burun vestibülü (nasal vestibule): burun deliklerinin hemen arkasındaki küçük giriş bölümü; deri ile örtülüdür ve kısa, kalın kıllar (vibrissae) taşır.
• Limen nasi: vestibülü asıl burun boşluğundan ayıran kavisli kenar (eşik).
• Asıl burun boşluğu (proper nasal cavity): limen nasinin arkasında kalan, mukoza ile örtülü bölüm.

3.6 Koronal kesitte burun boşluğu (slayt 18)

Slayt 18'deki koronal kesit, burun boşluğunun çevresiyle ilişkisini tek görüntüde gösterir: ortada nazal septum, iki yanda orta ve inferior konkalar ile altlarındaki orta ve inferior meatuslar; burun boşluklarının hemen yanında maksiller sinüsler, üstünde etmoidal hücreler ve orbitalar, tabanda ise sert damak ve onun altında ağız boşluğu ile dil. Kesitte maksiller sinüsün açıklığı (opening of maxillary sinus) yüksekte, orta meatusa doğru görülür; ayrıca sinüsün infraorbital, zigomatik ve alveolar girintileri (recesses) işaretlenmiştir. Alveolar girintinin üst dişlerin kökleri ile maksiller alveol çıkıntısına doğru uzanması, bölüm 4'te tartışacağımız diş–sinüs ilişkisinin anatomik temelidir.

3.7 Olfaktör ve respiratuvar bölge

Her burun boşluğu mukoza tipine göre iki bölgeye ayrılır (slayt 19):

3.8 Choanalar

Burun boşluğu arkada iki açıklıkla, choanalar (choanae) aracılığıyla nazofarinkse açılır (slayt 20). İki choana orta hatta vomer ile birbirinden ayrılır. Choanaların tabanını palatin kemiğin horizontal laminası, yanlarını pterygoid çıkıntının medial laminası sınırlar.

4. Paranazal sinüsler

Kaynak slaytlar: 21–29

4.1 Tanım ve genel özellikler

Burun boşluğunu çevreleyen kemiklerin içindeki hava dolu boşluklara paranazal sinüsler (sinus paranasales) denir (slayt 21). İç yüzleri, burun boşluğunun mukozasıyla devamlılık gösteren bir mukoza ile örtülüdür; bu yüzden burun boşluğundaki enfeksiyon kolayca sinüslere yayılabilir. Sinüsler bulundukları kemiğe göre adlandırılır: frontal, etmoid, sfenoid ve maksiller sinüsler. Görevleri arasında kafatasının ağırlığını azaltmak, sese rezonans kazandırmak ve solunan havanın koşullandırılmasına katkı sayılır.

Slayt 22 ve 26'daki atlas levhaları sinüsleri üç düzlemde gösterir: koronal kesitte maksiller sinüslerin burun boşluğunun iki yanında ve etmoidal hücrelerin orbitalar arasında yerleştiği; horizontal kesitte etmoidal hücrelerin orbitanın medial duvarına, sfenoid sinüslerin ise optik sinire (II) komşu olduğu; sagital kesitte nazofrontal kanalın açılışı, hiatus semilunaris, processus uncinatus, maksiller sinüs açılışı ve sfenoid sinüs açılışı görülür. Lateral diseksiyonda maksiller sinüsün üst arka dişlerin köklerinin hemen üzerinde yer aldığı açıkça izlenir.

4.2 Frontal sinüs

• Frontal kemiğin iç ve dış laminaları arasında, arcus superciliaris'in (kaş kemerleri) ve burun kökünün arkasında yer alır (slayt 23).
• Nazofrontal kanal (frontonasal duct) aracılığıyla orta nazal meatusa açılır.
• Sağ ve sol frontal sinüs genellikle asimetriktir ve ince bir septumla ayrılır.

4.3 Etmoid sinüsler

• Etmoid kemik içinde 3–15 adet küçük hava hücresinin (ethmoidal air cells) tümüne etmoid sinüs denir.
• Hücreler anterior, orta ve posterior olmak üzere üç gruba ayrılır:
  • Anterior grup → orta meatus (hiatus semilunaris/infundibulum bölgesi),
  • Orta grup → orta meatus, bulla ethmoidalis üzerinde,
  • Posterior grup → superior meatus.
• Etmoidal hücrelerin duvarları çok incedir (orbitaya bakan duvar lamina papyracea, "kâğıt gibi lamina" adını taşır). Bu yüzden sinüs enfeksiyonları orbita boşluğuna kolayca yayılabilir (orbital selülit).

4.4 Sfenoid sinüs

• Sfenoid kemiğin gövdesi içindedir; sağ ve sol sinüsü bir septum ayırır (slayt 24).
• Sfenoetmoidal girintiye drene olur.
• Optik sinire, hipofiz bezine (glandula pituitaria) ve sinus cavernosus'a çok yakındır. Hipofiz tümörlerinin burundan, sfenoid sinüs içinden geçilerek ameliyat edilmesi (transsfenoidal cerrahi) bu komşuluk sayesinde mümkündür; aynı komşuluk, sfenoid sinüzitin görme sinirini veya kavernöz sinüsü etkileyebilmesinin de nedenidir.

4.5 Maksiller sinüs (antrum Highmori)

Maksiller sinüs (antrum of Highmore) paranazal sinüslerin en büyüğüdür ve diş hekimliği açısından en önemlisidir (slayt 25):

Maksiller sinüs, maksilla gövdesinin içinde piramit biçimli bir boşluktur. Ağzı (hiatus maxillaris) orta meatusa, hiatus semilunaris aracılığıyla açılır.

4.6 Klinik not: sinüzit

Slayt 27'ye göre burun boşluğundaki enfeksiyon sinüslere kolayca yayılabilir, çünkü mukoza devamlıdır. Sinüs mukozasının iltihabı ve şişmesi lokal ağrıya yol açar. Daha önemlisi, şişlik sinüsün ağzını tıkayarak drenajı engeller ve kısır bir döngü başlar.

4.7 Haller hücresi ve Waters grafisi

• Haller hücresi (slayt 28): orbita tabanının altına, maksiller sinüsün tavanı boyunca uzanan bir infraorbital etmoid hücredir. Koronal BT kesitinde orbitanın hemen altında, burun boşluğunun yanında küçük hava boşluğu olarak izlenir. Klinik önemi, maksiller sinüs ağzının bulunduğu infundibulumu daraltarak drenajı bozabilmesi ve tekrarlayan sinüzite zemin hazırlayabilmesidir.
• Waters grafisi (slayt 29): yüz kırıklarını ve akut sinüziti değerlendirmek için kullanılan, oksipitomental pozisyonda çekilen düz grafidir. Petröz kemiğin gölgesini maksiller sinüslerin altına indirdiği için maksiller sinüsler net görülür; akut sinüzitte sinüs içinde hava–sıvı seviyesi veya opaklaşma izlenebilir.

5. Larinks: genel özellikler ve kıkırdak iskelet

Kaynak slaytlar: 30–44

5.1 Larinksin genel özellikleri

Larinks (gırtlak) iki temel görev üstlenir: hava geçidi ve ses üretim (fonasyon, vokalizasyon) organı (slayt 30). Ayrıca yutma sırasında alt solunum yolunu koruyan bir kapaktır; bu görev epiglot ve kapanan vokal katlar sayesinde gerçekleşir.

• Kıkırdak, kas ve bağ dokusundan (membranlar) oluşur.
• İç yüzü solunum mukozası ile örtülüdür.
• Yukarıda laringofarinkse açılır, aşağıda trakea ile devam eder.
• Erişkin erkekte C3–C6 vertebralar düzeyinde yer alır; çocuklarda ve erişkin kadınlarda daha yüksektedir.
• C6'nın altında trakea olarak devam eder.

Slaytta erkek için "90°", kadın ve çocuk için "120°" değerleri verilmiştir. Bu açılar vertebra düzeyini değil, tiroid kıkırdağın iki laminasının önde birleşme açısını ifade eder: erkekte yaklaşık 90°, kadında yaklaşık 120°. Erkekte açının daha dar olması, Adem elmasının (laryngeal prominence) daha belirgin, ses tellerinin daha uzun ve sesin daha kalın olmasını açıklar.

5.2 Asılma ve komşuluklar

Larinks hyoid kemiğe asılıdır (slayt 31); tirohyoid membran aracılığıyla hyoide bağlanır ve yutkunurken hyoid ile birlikte yukarı kalkar. Önden arkaya komşulukları: deri, fasyalar, infrahyoid kaslar, yanlarda tiroid bezinin lobları ve boynun büyük damarları (karotis kılıfı), arkada farinks ve özofagus (özofagus C6'dan itibaren başlar).

5.3 Larinks iskeleti

Larinks iskeleti 3 tek ve çift kıkırdaktan oluşur (slayt 32):

5.4 Tiroid kıkırdak

• Larinksin en büyük kıkırdağıdır (slayt 33).
• Üst kenarı C3–C4 arasındadır ve bu düzey karotis bifurkasyonuna karşılık gelir; boyunda karotis nabzı aranırken tiroid kıkırdağın üst kenarı iyi bir yer işaretidir.
• İki lamina önde tiroid açısında birleşerek laringeal çıkıntıyı (Adem elması) oluşturur.
• Üst kenarda orta hatta superior tiroid çentiği (superior thyroid notch) vardır.
• Laminaların arka kenarı yukarı ve aşağı uzanarak superior ve inferior boynuzları (horns, cornua) yapar (slayt 34).
• İnferior boynuzun iç yüzünde krikoid kıkırdağın yan yüzüyle eklem yapan küçük oval bir eklem yüzü bulunur: bu krikotiroid eklemdir. Krikotiroid kas tiroid kıkırdağı bu eklem çevresinde öne eğer.

5.5 Larinksin dış membranları ve bağları

Slayt 35 kıkırdakları birbirine ve hyoide bağlayan yapıları gösterir:

5.6 Epiglot

Epiglot (epiglottis), ince, yaprak biçimli, elastik kıkırdaktan bir plaktır (slayt 36).

• Dilin ve hyoid gövdesinin arkasında, larinks girişinin önünde eğik olarak yukarı uzanır.
• Serbest ucu geniş, yuvarlak ve yukarı yönelmiştir.
• Tutunan ucu (sapı) olan petiolus, tiroepiglottik bağ ile tiroid açısının iç yüzüne bağlanır.
• Yan kenarları, ariepiglottik katlantılar ile aritenoid kıkırdaklara bağlanır (slayt 37). Epiglot üstte, ariepiglottik katlantılar yanlarda ve aritenoidler arasındaki çentik arkada, larinks girişini (aditus laryngis) sınırlar.
• Serbest üst ön (lingual) yüzü mukoza ile örtülüdür. Bu mukoza dil köküne ve farinks yan duvarlarına yansıyarak (slayt 38):
  • bir medyan glossoepiglottik katlantı,
  • iki lateral glossoepiglottik katlantı oluşturur.
• Medyan katlantının iki yanındaki çukurlara valleküla (vallecula epiglottica) denir.

5.7 Krikoid kıkırdak

• Halka biçimli kıkırdaktır; larinksin tek tam halka şeklindeki kıkırdağıdır ve C6 düzeyinde larinksin temel iskeletini oluşturur (slayt 39).
• Tiroid kıkırdağın altında yer alır.
• Arkus (arch): önde kavisli, dar kısım.
• Lamina: arkada yassı, yüksek kısım. Lamina üst kenarında aritenoidlerle, yan yüzünde tiroidin inferior boynuzuyla eklem yapar.

Krikoid "mühür yüzüğü"ne benzetilir: önde dar halka, arkada geniş mühür. C6 düzeyi aynı zamanda larinksin trakeaya, farinksin özofagusa devam ettiği düzeydir.

5.8 Aritenoid kıkırdaklar

• Çift, piramit biçimli kıkırdaklardır; krikoid laminasının üst kenarına otururlar (slayt 40).
• Slayta göre sesi üreten başlıca kıkırdaktır: ses telleri bunlara tutunduğu için, aritenoidlerin hareketi rima glottidisi açıp kapatır.
• Krikoaritenoid eklemdeki kayma ve dönme hareketleri vokal bağların abduksiyon ve adduksiyonuna neden olur; yani rima glottidisi açar ve kapatır (slayt 41).
• Vestibüler ve vokal bağlar önde tiroid kıkırdağa, arkada aritenoid kıkırdağa tutunur (slayt 42).
• Vokal çıkıntı (processus vocalis, öne bakan) → vokal bağ tutunur.
• Kas çıkıntısı (processus muscularis, yana bakan) → posterior ve lateral krikoaritenoid kaslar tutunur.

5.9 Kornikulat ve kuneiform kıkırdaklar

Bu iki küçük kıkırdak ariepiglottik katlantıyı destekler ve laringoskopide larinks girişinin arka-yan kenarında iki küçük kabarıklık olarak görülür (slayt 43–44).

6. Larinksin fibroelastik membranı, boşlukları ve rima glottidis

Kaynak slaytlar: 45–49

6.1 Fibroelastik membran

Larinks mukozasının altında, kıkırdakları içten birbirine bağlayan karmaşık bir yapı bulunur: larinksin fibroelastik membranı (slayt 45). Bu membran larinkse hem stabilite hem esneklik kazandırır; belirli bölgelerde kalınlaşarak kıkırdaklar arasındaki bazı bağları oluşturur. İki kısımdan oluşur: üstte kuadrangüler membran, altta konus elastikus. Her iki tarafta bu iki kısım, vestibüler ve vokal bağlar arasındaki enine bir yarık ile kesintiye uğrar; bu yarık larinks ventrikülüne karşılık gelir.

6.2 Kuadrangüler membran

• Fibroelastik membranın üst kısmıdır (slayt 46).
• Epiglot ve aritenoid kıkırdakların yan kenarları arasında uzanan ince submukozal bağ dokusudur.
• Serbest alt kenarı kalınlaşarak vestibüler bağı oluşturur; bu bağ mukoza ile örtülünce vestibüler katlantı (yalancı ses teli, false vocal fold) meydana gelir.
• Üst kenarı ariepiglottik katlantının içindedir.

6.3 Konus elastikus

• Fibroelastik membranın alt kısmıdır; diğer adları krikovokal membran ve lateral krikotiroid bağdır (slayt 47).
• Krikoid kıkırdağın üst kenarından yukarı ve içe doğru, koni gibi daralarak yükselir.
• Serbest üst kenarı kalınlaşarak vokal bağı oluşturur; bu bağ mukoza ile örtülünce vokal katlantı (gerçek ses teli, true vocal fold) meydana gelir.
• İki vokal katlantı arasındaki açıklığa rima glottidis denir.

6.4 Larinks boşluğunun bölümleri

Larinks boşluğu yukarıdan aşağı dört kısma ayrılır (slayt 48):

Slayt 48'deki frontal kesitte konus elastikusun krikoid kıkırdaktan yükselip vokal bağda sonlandığı, vokalis kasının vokal katlantının içinde bulunduğu, larinksin iki yanında tiroid bezinin lobları ve aşağıda trakea kıkırdakları ile anuler bağların uzandığı görülür.

6.5 Rima glottidis ve sesin özellikleri

Rima glottidis iki gerçek (vokal) katlantı arasındaki açıklıktır (slayt 49):

• İnspirasyonda genişler, havanın rahat geçmesine izin verir.
• Fonasyonda iki vokal katlantı birbirine yaklaşır (aproksimasyon); ekspirasyon havası aralarından geçerken titreşim oluşur.
• Vokal katlantılardaki çeşitli değişiklikler sesin perdesini (pitch) ve tonunu belirler.
• Perde, gerginlikle artar; gevşemeyle azalır.
• Sesin şiddetini (loudness) ise ekspirasyonun şiddeti belirler.

7. Larinks kasları, fonasyon, innervasyon ve damarlar

Kaynak slaytlar: 50–60

7.1 Ekstrinsik kaslar

Ekstrinsik kaslar larinksi bir bütün olarak hareket ettirir; boyun dersinde ayrıntılı işlenir (slayt 50):

• Suprahyoid ve infrahyoid kaslar: yutma sırasında larinks ve hyoid kemiği yükseltir veya alçaltır.
• M. stylopharyngeus, m. palatopharyngeus: farinks duvarından larinkse uzanır, yutmada larinksi yükseltir.
• İnferior farinks konstriktör kası: tiroid ve krikoid kıkırdaklardan başlar.

7.2 İntrinsik kaslar

İntrinsik kasların hem başlangıcı hem sonu larinks içindedir; larinks parçalarını hareket ettirir ve rima glottidisin şeklini kontrol eder (slayt 51). Beş kas sayılır: krikotiroid, tiroaritenoid/vokal, posterior krikoaritenoid, lateral krikoaritenoid ve aritenoid kaslar.

*Sinir sütunu, slayt 58'deki genel bilgiyi tamamlamak için standart anatomi kaynaklarından eklenmiştir.

7.3 Kasların tek tek incelenmesi

Krikotiroid kas (anticus) (slayt 52): larinksin dış yüzünde, önde bulunan tek intrinsik kastır. Düz (pars recta) ve oblik (pars obliqua) iki kısmı vardır. Tiroid kıkırdağı krikotiroid eklemde öne doğru eğer ve döndürür. Tiroid öne eğilince vokal bağın ön tutunma yeri aritenoidlerden uzaklaşır; vokal katlar uzar ve gerilir, sesin perdesi yükselir.

Posterior krikoaritenoid kas (posticus) (slayt 53): krikoid laminasının arka yüzünden aritenoidin kas çıkıntısına uzanır. Kas çıkıntısını arkaya-içe çekerek aritenoidi döndürür, vokal çıkıntıyı dışa çevirir. Böylece vokal katları ayırır ve rima glottidisi açar. Vokal katların tek abduktör kasıdır.

Lateral krikoaritenoid kas (slayt 54): krikoid arkusunun üst kenarından aritenoidin kas çıkıntısına uzanır. Kas çıkıntısını öne çekerek aritenoidi içe (medial) döndürür; vokal katlar yaklaşır (adduksiyon) ve rima glottidis kapanır.

Tiroaritenoid kas (slayt 55): vokal katın ana kas bileşenidir ve ses üretimini kontrol eder. Üç kısmı vardır: lateral tiroaritenoid, vokalis (vokal bağın hemen yanındaki iç kısım) ve tiroepiglottik (epiglota uzanan lifler).

Aritenoid kaslar (slayt 56): iki aritenoidi arkadan birbirine bağlayan oblik ve transvers kısımlar, adduksiyon ve aritenoidlerin medial rotasyonundan sorumludur. Oblik kısmın devamı olan ariepiglottik kısım, ariepiglottik katlantı içinde epiglota uzanır ve epiglotun hareketini (larinks girişinin daralmasını) kontrol eder.

7.4 Fonasyon

Slayt 57 fonasyonu kasların ortak çalışması olarak özetler:

7.5 Larinksin innervasyonu

Larinksin bütün sinirleri n. vagus (X. kranial sinir) kaynaklıdır; vagus larinksin hem motor hem duyusal innervasyonunu sağlar (slayt 58).

• N. laryngeus superior: dış (external) ve iç (internal) laringeal dallara ayrılır. Standart kaynaklara göre iç dal tirohyoid membranı delerek vokal katların üstündeki mukozanın duyusunu, dış dal krikotiroid kasın motor innervasyonunu sağlar.
• N. laryngeus recurrens: sağda subklavyen arterin, solda arcus aortanın altından dolanarak yukarı, trakeoözofageal oluk boyunca larinkse çıkar.
• N. laryngeus inferior: rekürren sinirin larinkse girdikten sonraki devamıdır. Vokal katların altındaki larinks mukozasının duyusunu sağlar; ayrıca krikotiroid dışındaki bütün intrinsik kasları innerve eder.

7.6 Damarlar ve lenf

(Slayt 59.) Arterler sinirlere eşlik eder: superior laringeal arter iç laringeal sinirle birlikte tirohyoid membranı deler; inferior laringeal arter inferior laringeal sinirle birlikte aşağıdan girer.

7.7 Klinik notlar

Slayt 60'taki klinik tablolar:

• Larenjit: larinksin iltihabıdır; ses kısıklığı ile seyreder.
• Larinks polipi: vokal katlarda görülen benign lezyonlardır; vokal katların tam kapanmasını bozarak ses kısıklığına yol açar.
• Afoni: sesin tamamen kaybıdır. Slayta göre sık nedeni, tiroidektomide a. thyroidea inferior bağlanırken inferior laringeal sinirin kazara kesilmesidir. Rekürren/inferior laringeal sinir tiroid bezinin arka yüzünde inferior tiroid arterin dallarıyla çaprazlaştığı için bu bölgede risk altındadır.

8. Trakea ve ana bronşlar

Kaynak slaytlar: 61–67

8.1 Trakeanın genel özellikleri

Trakea (windpipe, soluk borusu), yaklaşık 10–12 cm uzunluğunda ve 2 cm çapında tübüler bir geçittir (slayt 61). Larinks ile akciğerler arasında havayı ileten kanaldır.

• Larinksin alt ucundan (C6) başlar.
• T4–T5 düzeyine (sternal açı, angulus sterni) kadar iner.
• Sonunda carina ve trakea bifurkasyonu düzeyinde sağ ve sol ana bronşlara ayrılarak sona erer.

8.2 Trakea kıkırdakları

• 16–20 adet trakeal kıkırdak vardır (slayt 62).
• Bunlar C harfi biçiminde, hyalin kıkırdak halkalardır ve arkaya doğru açıktır.
• Kıkırdaklar trakeaya şekil verir ve havayolunun kollabe olmasını (çökmesini) önler.
• Arkadaki açık kısım m. trachealis ve fibroelastik membranöz duvar ile kapatılır.
• Kıkırdak halkalar arasındaki boşlukları anuler bağlar (ligamenta anularia) doldurur.

8.3 Trakeanın bölümleri

8.4 Bifurkasyon ve ana bronşlar

Trakea larinksi bronş ağacına bağlar ve slayt 65'e göre T5 düzeyinde iki ana bronşa ayrılır.

8.5 Klinik not: aspirasyon ve bronkoskopi

Slayt 67 iki klinik konuya değinir:

Yabancı cisim aspirasyonu: sağ ana bronş daha geniş ve daha dikey seyrettiği için aspire edilen yabancı cisimlerin sağa girme olasılığı daha yüksektir.

Bronkoskopi: bronkoskopla carina doğrudan görülebilir.

• Carina, son trakea halkasının kıkırdak çıkıntısıdır ve iki ana bronşun ağızları arasında yer alır.
• Carina irritasyona çok duyarlıdır; dokunulduğunda güçlü öksürük refleksi başlar.
• Carinadaki morfolojik değişiklikler (genişleme, düzleşme), trakeobronşiyal lenf düğümlerine kanser metastazının belirtisi olabilir; çünkü bifurkasyonun altındaki büyümüş lenf düğümleri carinayı iter.

9. Bronş ağacı: iletim ve solunum bölgeleri

Kaynak slaytlar: 68–71

9.1 Lober bronşlardan terminal bronşiollere

Ana bronşlardan çıkan lober bronşlar (sekonder bronşlar), daha sonra segmental bronşlara (tersiyer bronşlar) ayrılır. Her segmental bronş, lob içindeki bir bronkopulmoner segmenti besler (slayt 68).

Segmental bronşlar dallanmaya devam ettikçe çapları küçülür ve bronşiollere dönüşür; sonunda terminal bronşioller oluşur.

• Terminal bronşioller, iletim havayollarının son dalıdır.
• Bu noktadan sonra duvarında alveoller bulunan respiratuvar bronşioller başlar.
• Respiratuvar bronşioller, yalnızca ileten (iletim) bölgeden, gaz alışverişinin yapıldığı solunum bölgesine geçişi işaret eder.

9.2 Solunum bölgesi

Solunum bölgesinin derinlerine doğru (slayt 69):

• Respiratuvar bronşioller alveol kanallarına (ductus alveolares) ayrılır.
• Alveol kanalları dallanmaya devam eder ve alveol keselerine (sacculi alveolares) açılır; bunlar tek tek alveollerden oluşan kümelerdir.
• Alveol keseleri ve tek tek pulmoner alveoller, akciğerlerdeki gaz alışverişinin asıl yeridir.

Slayt 70'teki Türkçe etiketli şema, bütün dallanmayı tek bakışta verir ve sırayı ilk harfleri renklendirerek ezberletir: trakea → Principal bronş → Lober bronş → Segmental bronş → Terminal bronş → Lobüler bronşiol → Terminal bronşiol (iletim kısmı) → Respiratuar bronşiol → Ductus alveolaris → Saccus alveolaris → Alveol (solunum kısmı). Şemada respiratuvar bronşiolden alveollere kadar olan birim asinus olarak işaretlenmiştir.

9.3 Akciğer içi havayolları (slayt 71)

Slayt 71, ana bronşların hilustan akciğere girdikten sonraki dallanmasını (akciğer içi, intrapulmonary havayolları) gösterir. Ana bronşlar akciğer dışındadır (ekstrapulmoner); lober bronşlardan itibaren havayolları akciğer dokusunun içinde ilerler ve her dal kendi damarıyla birlikte seyreder. Bu düzen, bir sonraki bölümde anlatılacak bronkopulmoner segment kavramının temelidir.

10. Akciğerler: dış yapı, loblar, segmentler, damar, lenf ve sinirler

Kaynak slaytlar: 72–80

10.1 Genel özellikler

Akciğerler (pulmones) solunum organlarıdır ve göğüs boşluğunda mediastenin iki yanında yer alır (slayt 72). Temel görevleri, solunan havayı pulmoner kapillerlerdeki venöz kanla yakın temasa getirerek kanı oksijenlendirmektir.

Kadavra ile canlı akciğer farklıdır:

Göğüs açıldığında akciğerin küçülmesi elastik geri çekilmenin kanıtıdır; plevra boşluğundaki negatif basınç ortadan kalkınca akciğer kendi elastikiyetiyle büzülür. Bu, pnömotoraksın da mekanizmasıdır (bölüm 11).

10.2 Dış şekil: apeks, taban, kenarlar ve yüzler

Akciğerler koni biçimlidir (slayt 73):

• Apeks: yukarı doğru klavikulanın üstüne, boyun köküne uzanır; slayta göre 1. kaburganın veya T1'in yaklaşık 2–4 cm üstüne çıkar. Üzerini parietal plevranın supraklaviküler kısmı, yani cupula pleurae (plevra kubbesi) örter.
• Taban (base): kaslı diyaframın üzerine oturur.
• Üç kenar: anterior, posterior (vertebral) ve inferior.
• Üç yüz: kostal, diyafragmatik ve mediastinal.
• Hilus (hilum): mediastinal yüzde, akciğere giren ve çıkan yapıların geçtiği alandır; bu yapılar topluca akciğer kökünü (radix pulmonis) oluşturur.
• İnterlober yüzler: her akciğerde farklı loblar arasındaki (fissürlere bakan) yüzlerdir.

10.3 Bronkopulmoner segmentler

Bronkopulmoner segment, kendi segmental bronşu ve kan damarları ile beslenen, akciğerin belirli bir işlevsel birimidir (slayt 74). Her segmentin bir segmental bronşu ve segmental pulmoner arter dalı vardır. Bu segmentasyonu anlamak:

• Akciğer rezeksiyonları (segmentektomi) gibi cerrahi işlemler,
• Radyolojik görüntülerin yorumlanması (bir lezyonun hangi segmentte olduğunun belirlenmesi)

için önemlidir. Sağ akciğerde genellikle 10, sol akciğerde 8–10 segment tanımlanır. Segment, hastalıklı kısmın komşu segmentlere zarar vermeden çıkarılabilmesini sağlayan cerrahi bir birimdir.

10.4 Sağ ve sol akciğer

Sağ akciğer (slayt 75): soldan daha büyüktür. Üç lobu vardır: superior, orta ve inferior. Loblar iki fissürle ayrılır: horizontal fissür superior ve orta lobları ayırır; oblik fissür ise inferior lobu üstteki loblardan ayırır (slaytta "orta ve inferior lobları ayırır" denmiştir; aslında oblik fissür inferior lobu hem orta hem superior lobdan ayırır — bkz. son bölüm).

Sol akciğer (slayt 76): biraz daha küçüktür. İki lobu vardır: superior ve inferior. Loblar tek fissürle, oblik fissür ile ayrılır. Sol akciğerin ayırt edici özelliği, superior lobdaki küçük dil biçimli çıkıntı olan lingula'dır. Ayrıca kalbe yer açan kardiyak çentik (incisura cardiaca) bulunur.

10.5 Arteryel beslenme

Akciğerlerin çifte kan dolaşımı vardır: bronşiyal ve pulmoner dolaşım. Bunlara sırasıyla vasa privata ve vasa publica denir (slayt 77).

10.6 Venöz drenaj

Slayt 78'e göre:

• Bronşiyal venler → v. azygos ve v. hemiazygos'a drene olur.
• Pulmoner venler → oksijenlenmiş kanı akciğerden sol atriyuma taşır (her akciğerden genellikle iki pulmoner ven).

10.7 Lenf drenajı

Akciğerlerde iki lenf ağı vardır (slayt 79):

10.8 Akciğerlerin innervasyonu

Akciğerler hilus çevresindeki pulmoner pleksus aracılığıyla otonom innervasyon alır (slayt 80):

11. Plevra, plevral girintiler ve klinik durumlar

Kaynak slaytlar: 81–90

11.1 Plevranın tanımı ve işlevleri

Plevra, akciğerleri ve göğüs duvarının iç yüzünü örten ince seröz bir zardır (slayt 81). Her akciğer, plevranın oluşturduğu kapalı, kese benzeri bir yapının içine yerleşmiştir. Bir balonun içine yumruğunu bastırmış gibi düşünün: yumruğa yapışan katman visseral, dışta kalan katman parietal plevradır; aradaki dar boşluk plevra boşluğudur.

İşlevleri:

• Solunum sırasında akciğer ile göğüs duvarı arasındaki sürtünmeyi azaltmak,
• Akciğerin genişlemesine yardım eden basınç gradiyentini oluşturmak (plevra boşluğundaki negatif basınç),
• Toraks içinde kompartımanlar oluşturarak enfeksiyon ve hastalıkların yayılmasını sınırlamak.

11.2 Visseral ve parietal plevra

Plevra iki ana katmandan oluşur (slayt 82):

Plevra boşluğu (cavitas pleuralis): iki katman arasında bulunan, az miktarda seröz sıvı, yani plevra sıvısı içeren potansiyel bir boşluktur. Plevra sıvısı yüzeyleri kayganlaştırır ve akciğerin genişleme ve büzülmesini kolaylaştırır. Sıvının yüzey gerilimi iki katmanı birbirine "yapıştırır"; göğüs duvarı genişleyince akciğer de onunla birlikte genişler.

11.3 Plevral girintiler

Göğüs boşluğunda parietal plevranın oluşturduğu bazı girintiler (invajinasyonlar) vardır; bunlara plevral girintiler (recessus pleurales) denir (slayt 84). Bu boşluklar sakin solunumda akciğer tarafından doldurulmaz; derin inspirasyonda akciğerin genişlemesine yer sağlar. Slayt 84 ve 85'te iki girinti adlandırılır:

• Kostodiyafragmatik girinti: kostal ve diyafragmatik plevranın birleştiği alt kenarda; en büyük ve en önemli girintidir.
• Kostomediastinal girinti: önde, kostal ve mediastinal plevranın birleştiği yerde; solda kardiyak çentik bölgesinde daha belirgindir.

11.4 Akciğer ve plevra sınırlarının yüzey izdüşümü

Slayt 85'teki görüntüler (önden, arkadan ve yandan), akciğerin alt sınırının plevranın alt sınırından yaklaşık iki kaburga yukarıda kaldığını ve aradaki şeridin kostodiyafragmatik girinti olduğunu gösterir. Görüntüde önde ve yanda 6., 8. ve 10. kaburgalar, arkada T4, T10 ve T12 düzeyleri işaretlenmiştir; ayrıca horizontal ve oblik fissürler, kostodiyafragmatik ve kostomediastinal girintiler gösterilir. Arkada oblik fissürün T4 spinöz çıkıntısı düzeyinden başladığı izlenir. Standart kaynaklarda bu işaretler şöyle özetlenir: akciğerin alt sınırı önde 6., yanda 8. kaburga, arkada T10; parietal plevranın alt sınırı önde 8., yanda 10. kaburga, arkada T12.

11.5 Klinik not: pnömotoraks ve akciğer kollapsı

Slayt 87–88'e göre:

• Pnömotoraks, plevra boşluğunda hava bulunmasıdır (slaytta "pulmonary cavity" yazılmıştır; doğrusu plevra boşluğudur — bkz. son bölüm).
• Delici yaralanma, kırık kaburganın plevrayı yırtması gibi nedenlerle oluşabilir.
• Akciğerin kollapsı (çökmesi) ile sonuçlanabilir.
• Pulmoner kollaps: plevra boşluğuna yeterli hava girerse akciğer çöker; kollapsın derecesini plevra boşluğundaki havanın miktarı belirler.
• Grafide (slayt 88) çökmüş akciğer bulanık (hazy) görülür, plevra boşluğundaki hava ise siyahtır ve bu alanda akciğer damar izleri yoktur.

11.6 Klinik not: hidrotoraks ve hemotoraks

Slayt 89:

11.7 Torasentez

Torasentez, göğüs duvarından plevra boşluğuna (akciğer ile göğüs duvarı arasındaki boşluğa) bir iğne veya ince tüp sokularak sıvı veya havanın boşaltıldığı tıbbi işlemdir (slayt 90).

• Genellikle 7.–9. interkostal aralıktan yapılır.
• Midaksiller veya posterior aksiller hat boyunca uygulanır.
• İğne, kaburganın üst kenarının hemen üzerinden sokulur; böylece sinir ve damarlar korunur.

Nedeni şudur: interkostal ven, arter ve sinir (yukarıdan aşağı V–A–N) her kaburganın alt kenarındaki oluk (sulcus costae) boyunca seyreder. İğne bir alttaki kaburganın üst kenarına yakın girerse ana demetten uzak kalır. Slayt 90'daki çizimde iğnenin 10. kaburganın üst kenarından, diyafram ile parietal plevra arasındaki sıvıya ulaştığı ve interkostal sinirin kaburga altında seyrettiği görülür.

Hızlı tekrar

20 özgün çalışma sorusu

Aşağıdaki sorular bu rehber için hazırlanmış özgün çalışma sorularıdır; çıkmış sınav sorusu değildir.

1. Aşağıdakilerden hangisi nazal septumun yapısına katılmaz? A) Etmoid kemiğin perpendiküler laminası · B) Vomer · C) Septal kıkırdak · D) İnferior nazal konka · E) Kemik ve kıkırdağı örten mukoza

2. Sürekli gözyaşı akmasından yakınan bir hastada nazolakrimal kanalın tıkalı olduğu düşünülüyor. Bu kanal normalde burun boşluğunun neresine açılır? A) Sfenoetmoidal girinti · B) İnferior nazal meatus · C) Superior nazal meatus · D) Hiatus semilunaris · E) Burun vestibülü

3. Üst 1. molar dişi çekilen hasta, su içerken suyun burnundan geldiğini söylüyor. Bu durum maksiller sinüsün hangi duvarıyla ilişkilidir? A) Orbita tabanının oluşturduğu üst duvar · B) Burun boşluğuna bakan taban (medial duvar) · C) Zigomatik çıkıntıya yönelen apeks · D) Alveolar çıkıntının oluşturduğu alt duvar · E) Sfenoetmoidal girinti

4. Bir hastada orbital selülit gelişiyor ve kaynağın paranazal bir sinüs olduğu düşünülüyor. En olası kaynak ve nedeni hangisidir? A) Frontal sinüs; nazofrontal kanalın orbitaya açılması · B) Maksiller sinüs; tabanının dişlere komşu olması · C) Sfenoid sinüs; hipofize komşu olması · D) Etmoid hücreler; duvarlarının çok ince olması · E) Etmoid hücreler; inferior meatusa açılmaları

5. Posterior etmoidal hücrelerin açıldığı yer aşağıdakilerden hangisidir? A) İnferior meatus · B) Orta meatus, bulla ethmoidalis üzerinde · C) Superior meatus · D) Sfenoetmoidal girinti · E) Hiatus semilunaris

6. Larinks kıkırdakları ile doku türleri eşleştirmesinden hangisi doğrudur? A) Tiroid – elastik · B) Epiglot – hyalin · C) Kornikulat – hyalin · D) Krikoid – elastik · E) Aritenoid – hyalin

7. Diş tedavisi sırasında anafilaksiye bağlı vokal katların üzerinde ödem gelişen ve entübe edilemeyen hastada acil havayolu için iğne hangi yapıdan geçirilmelidir? A) Tirohyoid membran · B) Medyan (anterior) krikotiroid bağ · C) Kuadrangüler membran · D) Lateral tirohyoid bağ · E) Ariepiglottik katlantı

8. Rima glottidisi açan tek kas hangisidir? A) Lateral krikoaritenoid · B) Transvers aritenoid · C) Krikotiroid · D) Vokalis · E) Posterior krikoaritenoid

9. Bir şarkıcı yüksek bir notaya çıkarken tiroid kıkırdağı krikotiroid eklemde öne eğilir ve vokal katlar uzar. Bu hareketi yapan kas ve sonucu hangisidir? A) Krikotiroid; perde yükselir · B) Posterior krikoaritenoid; rima glottidis açılır · C) Lateral krikoaritenoid; ses şiddeti artar · D) Tiroepiglottik kas; epiglot kapanır · E) Krikotiroid; perde düşer

10. Tiroidektomide a. thyroidea inferior bağlanırken iki taraflı sinir hasarı oluşan hastada beklenen durum hangisidir? A) Yalnız krikotiroid kas felci · B) Vokal katların üstündeki mukozada duyu kaybı · C) Rekürren/inferior laringeal sinir hasarı ile afoni · D) Epiglotun kalıcı olarak açık kalması · E) N. phrenicus felci

11. Vestibüler (yalancı) ses telini oluşturan bağ, hangi membranın hangi kenarıdır? A) Konus elastikusun üst kenarı · B) Kuadrangüler membranın üst kenarı · C) Tirohyoid membranın alt kenarı · D) Kuadrangüler membranın serbest alt kenarı · E) Krikotiroid membranın üst kenarı

12. Sol akciğer için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Üç lobu ve iki fissürü vardır · B) Horizontal fissürü vardır · C) Superior lobunda lingula bulunur · D) Ana bronşu 2 cm uzunluğundadır · E) Ana bronşunun üstünden v. azygos geçer

13. Vokal katların altındaki larinks bölümünden gelen lenf nereye drene olur? A) Derin servikal lenf düğümlerinin üst grubu · B) Submandibular düğümler · C) Derin servikal lenf düğümlerinin alt grubu · D) Trakeobronşiyal düğümler · E) Parotis düğümleri

14. Diş ünitinde sırtüstü yatan hasta bir kanal eğesini aspire ediyor. Eğenin bulunma olasılığı en yüksek yer ve gerekçesi hangisidir? A) Sol ana bronş; daha uzun olduğu için · B) Sağ ana bronş; daha geniş ve dik olduğu için · C) Sol ana bronş; aort kemeri tarafından itildiği için · D) Özofagus; trakeanın arkası açık olduğu için · E) Sağ ana bronş; daha uzun ve yatay olduğu için

15. Sağ ana bronşun üstünden kavis yaparak geçen yapı hangisidir? A) Arcus aortae · B) Sol pulmoner arter · C) V. azygos · D) V. hemiazygos · E) Ductus thoracicus

16. Gaz alışverişinin başladığı, duvarında alveoller bulunan ilk havayolu elemanı hangisidir? A) Terminal bronşiol · B) Segmental bronş · C) Lobüler bronşiol · D) Alveol kesesi · E) Respiratuvar bronşiol

17. Akciğerin "vasa privata"sı ile ilgili hangisi doğrudur? A) Truncus pulmonalisten çıkar ve gaz alışverişi için kanı taşır · B) Bronşiyal arterlerdir; aorta descendensten çıkar ve akciğer dokusu ile visseral plevrayı besler · C) Pulmoner venlerdir · D) Sağda iki, solda bir tanedir ve subklavyen arterden çıkar · E) Venleri sol atriyuma açılır

18. Akciğere giden sempatik liflerin uyarılması sonucunda hangisi beklenir? A) Bronkokonstriksiyon ve salgı artışı · B) Bronkodilatasyon ve bronş bezi salgısında azalma · C) Bronkodilatasyon ve salgı artışı · D) Hava akımında azalma · E) Vagal refleks öksürük

19. Kaburga kırığı olan bir hastada sert ve keskin göğüs ağrısı var. Ağrının kaynağı olan plevra katmanı ve innervasyonu hangisidir? A) Visseral plevra; pulmoner pleksus · B) Visseral plevra; n. vagus · C) Parietal plevra; interkostal sinirler · D) Parietal plevra; yalnız sempatik zincir · E) Visseral plevra; n. phrenicus

20. Plevral efüzyonu olan bir hastaya torasentez yapılacak. Doğru uygulama hangisidir? A) 2. interkostal aralık, midklaviküler hat, kaburganın alt kenarı · B) 7.–9. interkostal aralık, midaksiller hat, kaburganın alt kenarına yakın · C) 7.–9. interkostal aralık, midaksiller/posterior aksiller hat, kaburganın üst kenarının hemen üzerinden · D) 4. interkostal aralık, parasternal hat · E) 12. kaburga altından, paravertebral hat

Gerekçeli cevap anahtarı

1. D — Nazal septum etmoidin perpendiküler laminası, vomer ve septal kıkırdaktan oluşur; bunları örten mukoza septumun membranöz kısmıdır. İnferior nazal konka lateral duvarın yapısıdır.
2. B — Nazolakrimal kanal inferior meatusa açılır. Sfenoetmoidal girinti sfenoid sinüsü, superior meatus posterior etmoid hücreleri, hiatus semilunaris maksiller sinüs ağzını alır.
3. D — Maksiller sinüsün alt duvarı alveolar çıkıntıdır ve 2. premolar, 1. ve 2. molar kökleriyle komşudur; çekim sonrası oroantral iletişim bu duvar üzerinden olur. "Taban (base)" medial duvardır; burada kastedilen floor'dur.
4. D — Slayt 23'e göre etmoidal hücrelerin ince duvarları (lamina papyracea) sinüs enfeksiyonlarının orbitaya yayılmasını kolaylaştırır. E şıkkı yanlıştır; etmoid hücreler inferior meatusa açılmaz.
5. C — Posterior etmoid hücreler superior meatusa açılır. Orta grup orta meatusta bulla ethmoidalis üzerine, anterior grup orta meatusa açılır.
6. E — Tiroid, krikoid ve aritenoid hyalin; epiglot, kornikulat ve kuneiform elastik kıkırdaktır. Yalnızca "aritenoid – hyalin" doğru eşleşmedir.
7. B — Tıkanıklık vokal katların üstünde olduğundan, vokal katların altındaki infraglottik boşluğa medyan krikotiroid bağdan ulaşılır (krikotirotomi). Tirohyoid membran ve kuadrangüler membran tıkanıklığın üstünde kalır.
8. E — Posterior krikoaritenoid (posticus) aritenoidi dışa döndürür ve vokal katların tek abduktörüdür. Lateral krikoaritenoid ve aritenoid kaslar adduktördür; krikotiroid gerginliği ayarlar.
9. A — Krikotiroid kas tiroidi öne eğip döndürerek vokal katları uzatır ve gerer; gerginlik artınca perde yükselir. E şıkkı sonucu ters vermiştir.
10. C — İnferior tiroid arter bağlanırken rekürren/inferior laringeal sinir hasar görebilir. Slayt 60 bunu afoninin sık nedeni olarak verir; özellikle iki taraflı hasarda ses tamamen kaybolur. Krikotiroid kası superior laringeal sinirin dış dalı innerve ettiği için etkilenmez; vokal katların üstündeki duyu da superior laringeal sinirin iç dalına aittir.
11. D — Kuadrangüler membranın serbest alt kenarı vestibüler bağı oluşturur; mukozayla örtülünce yalancı ses teli olur. Konus elastikusun üst kenarı vokal bağı (gerçek ses telini) yapar.
12. C — Sol akciğerin iki lobu ve yalnız oblik fissürü vardır; superior lobunda lingula ve kardiyak çentik bulunur. 2 cm uzunluk ve v. azygos ilişkisi sağ ana bronşa aittir.
13. C — Vokal katların altı derin servikal lenf düğümlerinin alt grubuna, üstü üst grubuna drene olur (slayt 59).
14. B — Sağ ana bronş daha geniş ve dikey seyirlidir (ayrıca kısadır); aspire edilen cisimler sıklıkla buraya girer (slayt 65, 67). E şıkkı sağ bronşun özelliklerini ters vermiştir.
15. C — V. azygos sağ ana bronşun üstünden arkadan öne kavis yapar. Arcus aortae ise sol ana bronşun üstünden geçer.
16. E — Respiratuvar bronşiol duvarında alveoller taşır ve iletim bölgesinden solunum bölgesine geçişi işaret eder. Terminal bronşiol iletim bölgesinin son dalıdır, gaz alışverişi yapmaz.
17. B — Vasa privata bronşiyal arterlerdir; aorta descendensten çıkar, genellikle solda iki, sağda bir tanedir ve akciğer dokusu ile visseral plevrayı besler. A şıkkı vasa publica'yı (pulmoner arterleri) tanımlar.
18. B — Slayt 80'e göre sempatik uyarı bronkodilatasyon, hava akımında artış ve bronş bezi salgısında azalma yapar. Bronkokonstriksiyon ve salgı artışı parasempatik (vagus) etkidir.
19. C — Parietal plevra visseral plevradan daha güçlü ve ağrıya çok daha duyarlıdır; kostal kısmı interkostal sinirlerle innerve olur. Visseral plevra ağrıya duyarsızdır.
20. C — Torasentez genellikle 7.–9. interkostal aralıkta, midaksiller veya posterior aksiller hatta, sinir ve damarları korumak için kaburganın üst kenarının hemen üzerinden yapılır. Nörovasküler demet kaburganın alt kenarında seyrettiği için B yanlıştır.

Slayt notları, düzeltmeler ve kaynak haritası

Düzeltmeler ve açıklamalar

1. Slayt 21 – "Frontal sinuses: anterior, middle and posterior cells": Anterior, orta ve posterior hücre grupları etmoid sinüslere aittir; sunumun kendi slayt 23'ü de bunu böyle verir. Frontal sinüs bu şekilde hücrelere ayrılmaz. Muhtemelen slayttaki madde düzeninden kaynaklanan bir kaymadır. Kaynak: Kenhub – Paranasal sinuses.
2. Slayt 30 – "C3–C6 in adult males (90°) … adult females (120°)": 90° ve 120° değerleri vertebra düzeyiyle ilgili değildir; tiroid kıkırdak laminalarının önde birleşme açısıdır (erkekte ~90°, kadında ~120°). Larinksin kadın ve çocuklarda daha yüksek yerleşmesi ayrı bir bilgidir. Kaynak: Kenhub – Thyroid cartilage.
3. Slayt 32 – "3 unpaired and 3 paired cartilages": Listede dört çift kıkırdak (tritiseal dahil) sayılmıştır. Klasik kaynaklar üç çift kıkırdak sayar (aritenoid, kornikulat, kuneiform); tritiseal kıkırdak lateral tirohyoid bağ içindeki küçük ve her zaman bulunmayan bir nodüldür. Kaynak: TeachMeAnatomy – The Larynx.
4. Slayt 60 – Afoni ve inferior laringeal sinir: Tiroidektomide hasar gören sinir rekürren laringeal sinirdir (inferior laringeal sinir onun larinks içindeki devamıdır). Tek taraflı hasar genellikle ses kısıklığına (disfoni), iki taraflı hasar afoniye ve solunum sıkıntısına yol açar. Kaynak: StatPearls – Anatomy, Head and Neck, Larynx Recurrent Laryngeal Nerve (NCBI/PubMed).
5. Slayt 75 – Sağ akciğerde oblik fissür: Slayt oblik fissürün "orta ve inferior lobları" ayırdığını söyler. Oblik fissür sağda inferior lobu hem orta hem superior lobdan ayırır; horizontal fissür ise superior ile orta lobu ayırır. Kaynak: Kenhub – Lungs.
6. Slayt 77 – Bronşiyal arterlerin kaynağı: Sol bronşiyal arterler (genellikle iki) doğrudan aorta descendensten çıkar; sağ bronşiyal arter ise çoğunlukla bir posterior interkostal arterle ortak gövdeden (interkostobronşiyal gövde) veya üst sol bronşiyal arterden çıkar. "Hepsi aorta descendensten" ifadesi basitleştirmedir. Kaynak: Anatomy Atlases – Bronchial and esophageal arteries (variations).
7. Slayt 87 – "Air inside the pulmonary cavity": Pnömotoraks havanın plevra boşluğunda (visseral ve parietal plevra arasında) toplanmasıdır; "pulmonary cavity" ifadesi yanlıştır. Kaynak: StatPearls – Pneumothorax (NCBI Bookshelf).
8. Slayt 90 – Torasentez noktası: Slayttaki bilgi doğrudur; pratikte giriş yeri perküsyonda matitenin bir aralık altından (veya ultrason rehberliğinde) seçilir ve iğne kaburganın üst kenarından ilerletilir. Kaynak: LSU Health – Thoracentesis procedure manual.
9. Sınıflandırma notu (slayt 4): Larinks bu derste üst solunum yoluna dahil edilmiştir; bazı kaynaklar larinksi alt solunum yolunun başlangıcı sayar. Bu bir hata değil, sınıflandırma farkıdır; sınavda dersin sınıflandırmasını esas alın.
10. Düzey farkı (slayt 61 ve 65): Trakeanın sonlanması slayt 61'de "T4–T5 (sternal açı)", slayt 65'te "T5" olarak verilmiştir. Kadavrada bifurkasyon sternal açı (T4/T5) düzeyindedir; canlıda ayakta ve derin inspirasyonda daha aşağı inebilir. İki ifade birbirini tamamlar.
11. Yazım hataları (anlamı değiştirmez): "respirator tract" (slayt 5 → respiratory), "lover 2/3" (slayt 19 → lower), "Rons" (slayt 66 → runs), "thryoid", "cauesed", "metasthasis", "draingae", "sympahtetic", "pulmonary branched" vb.

Bölüm ↔ slayt eşleşmesi

Not: Slayt 83'te metin yoktur ve önizlemesi verilmemiştir; plevra katmanlarını gösteren bir görsel olduğu varsayılarak içerik 11.2 başlığı altında slayt 82 ile birlikte anlatılmıştır. Slayt 18 (koronal kesit) ve 26 (slayt 22'nin tekrarı olan sinüs levhası) içerikleri sırasıyla 3.6 ve 4.1'de metin olarak işlenmiştir.