Abdominal & Thorax Muscles, Diaphragm
Karın & Toraks Kasları, Diyafram
Asst. Prof. Gamze Ansen — Üsküdar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anatomi A.D. · Türkçe açıklamalı, İngilizce/Latince terimler korunarak işlenmiştir.
BÖLÜM 1 — KARIN DUVARI (ABDOMINAL WALL)
1.1 Genel & Katmanlar
Abdomen, toraks ile pelvis arasındaki bölgedir. Abdominal kavite, diaphragm ile toraks kavitesinden, superior pelvic aperture ile pelvik kaviteden ayrılır. Pelvik kaviteyle devamlıdır → ikisi birlikte abdominopelvic cavity olarak anılır. Karın kavitesini ön, yan ve arkadan kapatan kas ve fasyalara abdominal wall (karın duvarı) denir.
Ön-yan karın duvarının 8 katmanı (yüzeyelden derine):
| # | Katman |
|---|---|
| 1 | Skin (deri) |
| 2 | Camper's fascia (yağlı yüzeyel tabaka) |
| 3 | Scarpa's fascia (membranöz derin tabaka) |
| 4 | Deep fascia |
| 5 | Muscles (kaslar) |
| 6 | Transversalis fascia |
| 7 | Extraperitoneal fat |
| 8 | Parietal peritoneum |
"Skin → Camper → Scarpa → Deep → Muscle → Transversalis → Extraperitoneal fat → Peritoneum". İki fasya yan yana (Camper yağlı, Scarpa zarsı) — alfabetik gibi C-S sırası.
1.2 Yüzeyel & Derin Fasyalar
Superficial fascia iki tabakalıdır:
- Camper's fascia — yağlı yüzeyel tabaka (panniculus adiposus).
- Scarpa's fascia — membranöz derin tabaka. Aşağıda perineal bölgeye superficial perineal fascia (Colles fascia) olarak devam eder.
Deep fascia, karın kaslarını sarar; uyluk ve penisin derin fasyasıyla (Buck's fascia) devamlıdır. Transversus abdominis kasının iç yüzünü örten derin fasya ise transversalis fascia'yı oluşturur.
Scarpa's fascia → perinede Colles fascia; deep fascia → peniste Buck's fascia; Camper's = yağlı, Scarpa's = zarsı. Bu eponimler sık sorulur.
S1. Name the two layers of the superficial fascia of the anterolateral abdominal wall.
Camper's fascia (yağlı) ve Scarpa's fascia (membranöz).
S2. Scarpa's fascia perinede hangi adı alır?
Colles fascia (superficial perineal fascia).
S3. Transversus abdominis'in iç yüzünü örten derin fasya nedir?
Transversalis fascia.
1.3 Ön-Yan Karın Kasları (5 kas)
External abdominal oblique Internal abdominal oblique Transverse abdominal Rectus abdominis Pyramidalis
3 yassı (flat) kas yan duvarda, dıştan içe: External oblique → Internal oblique → Transversus (el cebe sokarken parmak yönü gibi: dış oblik = el cebe). 2 dikey kas ortada: Rectus abdominis + üzerinde küçük pyramidalis.
1.4 Fonksiyonlar & İnervasyon
- Solunum (respiration); hapşırma & öksürme (forced expiration).
- Karın iç organlarını korur ve destekler.
- İntraabdominal basıncı artırarak işemeye (micturition), dışkılamaya (defecation), kusmaya ve doğuma yardım eder.
- Gövdeyi hareket ettirir ve postürü korur:
- Oblik kaslar bilateral kasılınca lumbar vertebraları fleksiyon.
- Oblik kaslar tek taraflı kasılınca lumbar vertebraları lateral fleksiyon.
- External oblique (tek taraf) vücudu karşı tarafa rotasyona; internal oblique vücudu aynı tarafa rotasyona getirir.
İnervasyon: T7–T12 spinal sinirler (ventral ramus) ve L1 (iliohypogastric & ilioinguinal nerve). Sinirler internal oblique ile transversus abdominis arasında seyreder.
External oblique → karşı tarafa, internal oblique → aynı tarafa rotasyon. Bu yön ilişkisi sık sorulur. Sinirler dış oblikte değil, internal oblique ile transversus arasında ilerler.
Karın derisini çizmek karın kaslarının kasılmasına neden olur (yüzeyel karın refleksi). Soğuk elle uyarı da refleks kasılma yaratır. Bu refleks bazı nörolojik bozukluklarda kaybolur. Parietal periton iltihabında ise karın kaslarında refleks spazm (defans) görülür — akut karında klinik bulgudur.
S1. Name the 5 muscles of the anterolateral abdominal wall.
External oblique, internal oblique, transverse abdominal, rectus abdominis, pyramidalis.
S2. Karın kaslarının innervasyonu (kökler) nedir?
T7–T12 (ventral ramus) ve L1 (iliohypogastric & ilioinguinal).
S3. Tek taraflı external oblique vücudu hangi yöne döndürür?
Karşı tarafa (opposite side).
1.5 Linea Alba, Rectus Sheath & Inguinal Ligament
- Linea alba: xiphoid process'ten symphysis pubica'ya, rectus abdominis kasları arasında uzanan tendinöz yapı. Orta noktasının hemen altındaki delik = umbilicus (göbek). Karın duvarının zayıf noktalarından biridir.
- Inguinal ligament (Poupart's ligament): ASIS ile pubic tubercle arasında fibröz bant; external abdominal oblique kası tarafından oluşturulur. Bu aponeurozdaki medial uçtaki açıklık = superficial inguinal ring (annulus).
- Rectus sheath (rektus kılıfı): üç yassı kasın aponeurozları rectus abdominis'i sararak rectus sheath'i oluşturur. İçeriği: superior & inferior epigastric vessels, son altı interkostal sinirin devamı, rectus abdominis ve pyramidalis kası.
Linea alba ve inguinal bölge karın duvarının zayıf noktalarıdır → herniler tipik olarak buralardan çıkar. Inguinal ligament = external oblique aponeurozunun en alt kalınlaşmış kenarı.
1.6 Peritoneal Foldlar (Göbek altı 5 fold)
Karın ön duvarının iç yüzü parietal peritoneum ile örtülüdür. Göbek seviyesinin altında beş peritoneal fold bulunur:
| Fold | İçindeki yapı |
|---|---|
| Median umbilical fold (tek) | Median umbilical ligament = urachus kalıntısı (fetal mesaneyi göbeğe bağlardı) |
| Medial umbilical folds (çift) | Medial umbilical ligaments = oblitere olmuş fetal umbilical arterler |
| Lateral umbilical folds (çift) | Inferior epigastric vessels (external iliac arterin dalı) |
Ortadan dışa: Median = urachUs (tek, idrar yolu kalıntısı), Medial = arterler (oblitere umbilical arter), Lateral = canlı damar (inferior epigastric — hâlâ kanlanır). "Median tek, diğerleri çift".
S1. The median umbilical ligament is a remnant of which structure?
Urachus.
S2. Lateral umbilical fold içinde hangi damar bulunur?
Inferior epigastric vessels (external iliac arterin dalı).
S3. Inguinal ligament hangi kasın aponeurozundan oluşur?
External abdominal oblique.
1.7 Inguinal Kanal & Gelişimi
- Oblik, inferomedial yönde uzanan, yaklaşık 4 cm uzunluğunda bir geçittir; deep ve superficial inguinal ring arasında uzanır.
- Testisin fetal inişi (descent of testis) sırasında oluşur.
- Inguinal ligamentin medial kısmına paralel ve hemen üstündedir.
Gelişim: Testisler arka karın duvarının üst lumbar bölgesinde, ekstraperitoneal bağ dokuda gelişir; sonra inguinal kanaldan geçerek skrotuma iner.
1.8 Klinik: Cryptorchidism & Herniler
- Term bebeklerin %3'ünde, prematürelerin %30'unda testis inmemiştir.
- %95'i tek taraflıdır (unilateral).
- Tedavi edilmezse malignite (kanser) ve infertilite riski taşır.
- Umbilical herni: yenidoğanlarda sık; göbek halkası çevresinden; göbek kordonu bağlandıktan sonra ön karın duvarının zayıflığı/eksik kapanması.
- Epigastric herni: linea alba'dan; çoğunlukla obeziteyle ilişkili.
- İnsizyonel herni: ameliyat sonrası yara yerinin uygun iyileşmemesi.
- Inguinal herni: en sık görülen karın hernisi; tüm karın hernilerinin %75'i, %86'sı erkekte. Direkt veya indirekt tip.
S1. The inguinal canal extends between which two structures?
Deep ve superficial inguinal rings (~4 cm).
S2. Tüm karın hernilerinin yüzde kaçı inguinal hernidir ve cinsiyet dağılımı nedir?
%75; %86 erkekte.
S3. Cryptorchidism term bebeklerin ve prematürelerin yüzde kaçında görülür?
%3 term, %30 prematüre; %95 unilateral.
1.9 Arka Karın Duvarı (4 kas)
Psoas major Psoas minor Iliacus Quadratus lumborum
1.10 Lacuna, Femoral Sheath & Femoral Canal
Muscular & vascular compartments (lacuna): İnguinal ligamentin arkasındaki geçit, bir septum ile (iliopectineal arch — iliacus'un ön yüzünü örten iliac fasya/derin fasyanın kalınlaşması) iki kompartmana ayrılır. Bu kalınlaşma, inguinal ligamentin arka yüzü ile iliopubic eminence arasında uzanır.
| Kompartman | İçerik |
|---|---|
| Muscular (lateral) | Iliacus & psoas kasları, femoral nerve, lateral femoral cutaneous nerve |
| Vascular (medial) | Femoral artery, femoral vein, lenf damarları |
Femoral sheath: Karın duvarının transversalis fascia'sı (ön) ve iliac fascia (arka), vasküler lakunayı saran tübüler bir kılıf oluşturur. Inguinal ligamentin arkasında başlar, ~4 cm distalde sonlanır. İki septum onu üç kompartmana ayırır:
| Kompartman | İçerik |
|---|---|
| Lateral | Femoral artery + genitofemoral sinirin femoral dalı |
| Intermediate | Femoral vein |
| Medial | Açıklık = femoral canal |
Femoral canal: Femoral kılıfın en küçük kompartmanı, ~1–1.5 cm. İçinde gevşek bağ dokusu, yağ ve genellikle bir derin inguinal lenf nodu (Rosenmüller nodu) bulunur. Aslında potansiyel bir kanaldır.
Bir karın organının (genellikle ince bağırsak parçası) femoral ring'e fıtıklaşmasına femoral herni denir. Femoral ring, alt ön karın duvarının zayıf bir alanıdır. Femoral kanaldan geçen herni femoral triangle'a ulaşır ve hassas bir kitle olarak palpe edilir.
S1. The femoral sheath is divided into three compartments — which one is the femoral canal?
Medial kompartman (en küçük; içinde Rosenmüller lenf nodu).
S2. Vascular lacunada hangi yapılar bulunur?
Femoral artery, femoral vein, lenf damarları.
S3. Femoral sheath'in ön ve arka duvarını hangi fasyalar oluşturur?
Ön: transversalis fascia; arka: iliac fascia.
BÖLÜM 2 — TORAKS DUVARI KASLARI
2.1 Genel
Kostalara tutunan kaslar (bazı üst ekstremite, sırt, boyun, karın kasları) solunumda işlev görür → bunlara accessory muscles of respiration (yardımcı solunum kasları) denir. Toraks duvarının kendi kasları:
Intercostal muscles Levator costarum Subcostal Transverse thoracic Serratus posterior
Bu kaslar kostaları kaldırır veya indirir, böylece toraks kavitesinin hacmini artırır.
2.2 İnterkostal Kaslar (her grup 11 çift)
| Kas | Konum | Fonksiyon |
|---|---|---|
| External intercostal | En dışta (outermost) | Diyafram ile birlikte primer inspirium kası |
| Internal intercostal | Ortada | Expirium'a yardım |
| Innermost intercostal | En içte | İnternal ile aynı (expirium) |
Diğer toraks duvarı kasları:
- Subcostal kaslar: toraks duvarı arka kısmının iç yüzünde; expirium'a yardım.
- Levator costarum kasları (12 çift): inspirium'a yardım.
- Transverse thoracic kası: ön toraks duvarının iç yüzünde, bilateral; expirium'a yardım.
External = İnspirium (E ile İ... "dışarıdan nefes AL"), Internal & Innermost = Expirium ("içeriden nefes VER"). Levator costarum = "kaburgayı kaldıran" → inspirium.
External intercostal = primer inspirium (diyafram ile birlikte). Internal/innermost = expirium. İnterkostal kaslar "her grup 11 çift" iken levator costarum "12 çift"tir.
S1. Which intercostal muscle, together with the diaphragm, is the primary muscle of inspiration?
External intercostal muscle.
S2. Internal ve innermost intercostal kaslar hangi fazda görev alır?
Expirium.
S3. Levator costarum kaç çifttir ve hangi faza yardım eder?
12 çift; inspirium.
BÖLÜM 3 — DİYAFRAM (DIAPHRAGM)
3.1 Yapı & Fonksiyon
- Musculofibröz bir yapıdır; inferior thoracic aperture'u kapatır.
- Toraks kavitesini abdominal kaviteden ayırır.
- Üst yüzünün orta kısmı perikardiyuma komşudur.
- Kas lifleri birleşerek bir central tendon oluşturur.
- İki yanda pleuraya komşu kubbeler (domes) vardır; sağ kubbe daha yüksektir (karaciğer nedeniyle).
- Alt yüzü periton ile örtülüdür.
- Ana inspirium kasıdır. Toraksın vertikal boyutunu artırır.
- Normal solunumda ~1.5 cm, derin solunumda 6–10 cm hareket eder.
Sağ kubbe daha yüksektir (altındaki karaciğer nedeniyle). Diyafram ana inspirium kasıdır ve kasıldığında toraksın vertikal (dikey) boyutunu artırır.
3.2 Geçiş Delikleri (Pathways) — T8 · T10 · T12
| Hiatus | Seviye | Geçen yapılar |
|---|---|---|
| Caval Hiatus | T8 | Inferior vena cava (IVC), sağ phrenic sinirin terminal dalları |
| Oesophageal Hiatus | T10 | Oesophagus, sağ ve sol vagus nerves, sol gastrik arter/venin özofageal dalları |
| Aortic Hiatus | T12 | Aorta, thoracic duct, azygous vein |
Çift sayılar 8-10-12: "I 8 (ate) 10 EGGs AT 12" → T8 = IVC, T10 = Esophagus (+ vaGus), T12 = AorTa.
Geçen yapı sayısı da artar: T8 = IVC + sağ phrenic (vena cava deliği), T10 = özofagus + 2 vagus, T12 = aorta + thoracic duct + azygos.
Seviye-yapı eşleşmesini karıştırma: IVC en yüksekte (T8), aorta en aşağıda (T12). Aorta'nın diyaframı "deldiği" değil arkasından geçtiği kabul edilir (gerçek bir hiatus değil, retrofenik bir geçiş), bu yüzden yüksek basınçtan etkilenmez — sınavda incelik olarak sorulabilir.
3.3 Diyafram İnervasyonu
Motor innervation: sağ ve sol phrenic nerves (cervical plexus'un dalları).
Phrenic nerve servikal pleksustan (klasik olarak C3–C4–C5) çıkar. Akılda kalsın diye: "C3, 4, 5 keep the diaphragm alive". Boyun bölgesindeki bir lezyon (yüksek servikal yaralanma) diyafram felcine ve solunum yetmezliğine yol açabilir — bu nedenle solunum kası boyundan kontrol edilir.
S1. At which vertebral levels do the caval, oesophageal, and aortic hiatuses occur?
Caval = T8, Oesophageal = T10, Aortic = T12.
S2. Aortic hiatus'tan (T12) hangi üç yapı geçer?
Aorta, thoracic duct, azygous vein.
S3. Diyaframı hangi sinir inerve eder ve hangi pleksustan çıkar?
Phrenic nerve; cervical plexus (C3-4-5).
S4. Diyaframın hangi kubbesi daha yüksektir ve neden?
Sağ kubbe — altındaki karaciğer nedeniyle.
S5. Oesophageal hiatus'tan özofagusla birlikte hangi sinirler geçer?
Sağ ve sol vagus nerves.