Lower Extremity & Lumbosacral Plexus
Alt Ekstremite & Lumbosakral Pleksus
Asst. Prof. Gamze Ansen — Üsküdar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anatomi A.D. · Türkçe açıklamalı, İngilizce/Latince terimler korunarak işlenmiştir.
BÖLÜM 0 — GENEL BİLGİ & FASYALAR
Alt Ekstremite Kısımları & Fasyalar
Alt ekstremite (lower limb) dört kısımdan oluşur: Gluteal region Thigh (uyluk) Leg (bacak) Foot (ayak)
Bölgesel fasyalar: Fascia glutea (gluteal), Fascia lata (uyluk derin fasyası), Fascia poplitea (diz arkası), Fascia cruris (bacak — crural fascia), Fascia pedis (ayak dorsumu), Fascia plantaris (taban).
"Glutea → Lata → Poplitea → Cruris → Pedis → Plantaris". Vücutta yukarıdan aşağıya bir yolculuk: kalça → uyluk → diz arkası → bacak → ayak sırtı → taban.
BÖLÜM 1 — GLUTEAL BÖLGE
1.1 Genel & İki Katman
Gluteal bölge, pelvisin arka kısmıdır; iliac crest ile gluteus maximus'un alt kenarı arasında uzanır. Kasları iki katmanda organize olur:
| Katman | Kaslar |
|---|---|
| Superficial (Yüzeyel) | Gluteus maximus, Gluteus medius, Gluteus minimus, Tensor fascia lata (uyluğun lateral yüzünde) |
| Deep (Derin) | Piriformis, Obturator internus, Superior & inferior gemelli, Quadratus femoris |
Yukarıdan aşağı "P-O-GG-Q": Piriformis, Obturator internus, Gemellus superior + inferior, Quadratus femoris. Hepsi uyluğun lateral rotatorudur.
1.2 Gluteus maximus, medius & iliak ilişki
| Kas | Origin | Insertion | Fonksiyon | İnervasyon |
|---|---|---|---|---|
| Gluteus maximus | İlium, sacrum, coccyx | Iliotibial tract (tibia lateral kondiline yapışır) & femur | Uyluğu ekstansiyon & lateral rotasyon; iliotibial tract aracılığıyla diz ekstansiyonuna yardım | Inferior gluteal nerve |
| Gluteus medius | İliumun dış yüzü | Femurun greater trochanter'i | Uyluğu abduksiyon (en güçlü) & iç rotasyon | Superior gluteal nerve |
Gluteus maximus → INFERIOR gluteal nerve; gluteus medius (ve minimus) → SUPERIOR gluteal nerve. Bu çift çok sık karıştırılır. "Büyük kas (maximus) = alt sinir (inferior)" diye eşleştir.
Gluteal bölge, kasların büyük ve emilim yüzeyinin geniş olması nedeniyle kas içi enjeksiyon için yaygın bir bölgedir. En güvenli alan: greater trochanter'dan geçen yatay çizginin üstü ve kalçanın üst-dış kadranı. Diğer bölgeler tehlikelidir çünkü damar ve sinirler (özellikle siyatik sinir) bulunur.
S1. Which nerve innervates gluteus maximus, and which innervates gluteus medius?
Gluteus maximus → inferior gluteal nerve; gluteus medius → superior gluteal nerve.
S2. Uyluğun en güçlü abduktoru hangi kastır?
Gluteus medius.
S3. Gluteal IM enjeksiyon için en güvenli kadran neresidir?
Üst-dış (superolateral) kadran; greater trochanter çizgisinin üstü.
BÖLÜM 2 — İLİAK BÖLGE (ILIOPSOAS)
2.1 İliak Bölge Kasları
İliak bölge kasları: Iliacus, Psoas major, Psoas minor. Iliacus + psoas major birlikte iliopsoas olarak anılır.
| Kas | Origin | Insertion | İnervasyon |
|---|---|---|---|
| Iliacus (iliac fascia ile örtülü) | Iliac fossa | Femurun lesser trochanter'i | Femoral nerve |
| Psoas major | T12–L5 gövdeleri, transvers çıkıntıları & aralarındaki intervertebral diskler | Femurun lesser trochanter'i | Lumbar plexus'tan direkt dallar |
Iliopsoas fonksiyonu: Birlikte uyluğu fleksiyona getirir ve lateral rotasyon yaptırır. Alt ekstremite sabitken bilateral kasıldığında (psoas minor ile) gövdeyi fleksiyona getirir. Iliopsoas aynı zamanda bir postür kasıdır; gövde sapmasını kontrol eder, ayakta dururken aktiftir.
Hem iliacus hem psoas major lesser trochanter'e yapışır. İnervasyon farklıdır: iliacus → femoral nerve, psoas major → lumbar plexus direkt dalları. Iliopsoas, vücudun en güçlü kalça fleksorudur.
2.2 Inguinal Ligament & Fascia Lata
- Inguinal ligament: ASIS (anterior superior iliac spine) ile pubic tubercle arasında uzanır. External oblique kasının aponeurozunun en alt kısmıdır (ön-yan karın duvarı kasıdır).
- Fascia lata (uyluğun derin fasyası) üstte inguinal ligamana yapışır. Uyluğun inferolateral kısmında kalınlaşarak iliotibial tract'ı oluşturur (tibia lateral kondiline yapışır).
S1. Both iliacus and psoas major insert onto which structure?
Lesser trochanter of femur.
S2. Psoas major'ın origin'i (vertebra seviyeleri) nedir?
T12–L5 gövdeleri, transvers çıkıntıları ve aralarındaki intervertebral diskler.
S3. Inguinal ligament hangi iki nokta arasında uzanır?
ASIS ile pubic tubercle.
BÖLÜM 3 — ÖN-YAN UYLUK KASLARI
3.1 Sartorius & Quadriceps femoris
Ön-yan uyluk kasları: Tensor fascia lata, Sartorius, Quadriceps femoris.
Sartorius — "tailor muscle" (terzi kası)
| Origin | ASIS (anterior superior iliac spine) |
|---|---|
| Insertion | Tibia; pes anserinus'a katkıda bulunur |
| Fonksiyon | Kalçada uyluğu fleksiyon + abduksiyon + lateral rotasyon; dizde bacağı fleksiyon |
| İnervasyon | Femoral nerve |
| Özel not | Vücudun en uzun kası (longest muscle of the body) |
Quadriceps femoris — 4 başlı
Dört başı vardır: Rectus femoris, Vastus lateralis, Vastus medialis, Vastus intermedius. Tüm başlar quadriceps tendonu ile patellanın tabanına yapışır; bazı lifler patellar ligament olarak devam edip tibial tuberosity'ye yapışır.
- Fonksiyon: dizi ekstansiyon yaptırır; rectus femoris ayrıca uyluğun fleksiyonuna yardım eder.
- İnervasyon: Femoral nerve.
"1 Rectus + 3 Vastus": Rectus femoris, Vastus Lateralis, Vastus Medialis, Vastus Intermedius. Sadece rectus femoris iki eklemi geçer (hem kalça hem diz) → bu yüzden uyluk fleksiyonuna da yardım eder.
Ön uyluğun çoğu kası (sartorius + quadriceps + iliacus) femoral nerve ile inerve edilir. Sartorius = en uzun kas, "terzi pozisyonu" (bağdaş kurma) hareketinden adını alır.
S1. What is the longest muscle in the body, and what nerve innervates it?
Sartorius; femoral nerve.
S2. Quadriceps femoris'in dört başı nedir?
Rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis, vastus intermedius.
S3. Quadriceps'in hangi başı uyluk fleksiyonuna da yardım eder ve neden?
Rectus femoris — iki eklemi (kalça + diz) geçtiği için.
BÖLÜM 4 — FEMORAL ÜÇGEN (SCARPA)
4.1 İçerik
Femoral üçgen (femoral triangle / trigonum femorale), ön uyluğun üst kısmındadır. İçeriği lateralden mediale:
| Sıra (lateral→medial) | Yapı |
|---|---|
| 1 | Femoral Nerve (+ dalları; saphenous nerve = femoral sinirin duyusal dalı) |
| 2 | Femoral Artery (+ dalları) |
| 3 | Femoral Vein (+ great saphenous vein, deep femoral vein) |
| 4 | Deep inguinal Lymph nodes |
Lateralden mediale: Nerve → Artery → Vein → Lymphatics = "NAVL" (İngilizce "navel" = göbek). Sinir en lateralde, lenf en medialde.
- Nabız: inguinal ligamentin orta noktasının 2–3 cm altında alınır.
- Kompresyon: femur başına ve pubik kemiğin superior ramusuna karşı bastırılır.
- Klinik kullanım: koroner anjiyografi ve arteriyel kan gazı örneklemesi için erişim noktasıdır.
S1. List the contents of the femoral triangle from lateral to medial.
Femoral nerve, femoral artery, femoral vein, deep inguinal lymph nodes (NAVL).
S2. Femoral arter nabzı nerede alınır?
İnguinal ligamentin orta noktasının 2–3 cm altında.
BÖLÜM 5 — MEDİAL UYLUK (ADDUKTOR GRUP)
5.1 Adduktor Kaslar
Medial uyluk kasları adductor group olarak adlandırılır: Pectineus, Adductor longus, Adductor brevis, Adductor magnus, Gracilis.
Adductor magnus — iki parçalı (composite muscle)
| Adductor part | Hamstring part | |
|---|---|---|
| Origin | Pubis & ischium | Ischial tuberosity |
| Insertion | Linea aspera | Adductor tubercle of femur |
| Fonksiyon | Uyluğu adduksiyon + fleksiyon | Uyluğu adduksiyon + ekstansiyon |
| İnervasyon | Obturator nerve | Tibial nerve |
Adductor hiatus: adductor ve hamstring parçalarının yapışma yerleri arasındaki boşluktur. Femoral arter ve veni, adductor canal'dan popliteal fossaya geçerken bu açıklıktan geçer.
Adductor magnus iki sinirden inerve edilir: adductor parçası obturator nerve, hamstring parçası tibial nerve. Bu çift innervasyon, kasın iki ayrı kökenli (composite) olduğunu yansıtır ve sık sorulan bir istisnadır.
Femoral arter, adductor hiatus'tan geçtikten sonra adını değiştirerek popliteal arter olur. Bu geçiş, alt ekstremite dolaşımının kilit anatomik noktasıdır.
S1. Adductor magnus has two parts with different innervations — name them.
Adductor part → obturator nerve; hamstring part → tibial nerve.
S2. Femoral arter hangi açıklıktan geçerek popliteal arter olur?
Adductor hiatus.
BÖLÜM 6 — ARKA UYLUK (HAMSTRINGS)
6.1 Hamstring Kasları
Arka uyluk üç kası içerir; bunlara hamstring muscle denir: Semitendinosus, Semimembranosus, Biceps femoris.
| Kas | Origin | Insertion | İnervasyon |
|---|---|---|---|
| Semitendinosus | Ischial tuberosity | Tibia medial yüzü (üst kısım) | Tibial nerve |
| Semimembranosus | Ischial tuberosity | Medial kondilin arka kısmı | Tibial nerve |
| Biceps femoris | Long head: ischial tuberosity · Short head: linea aspera | Her iki baş → fibula | Long head: tibial nerve · Short head: common peroneal nerve |
Genel fonksiyon: Hamstringler bacağı fleksiyon, uyluğu ekstansiyon yaptırır. Diz fleksiyondayken: semitendinosus/semimembranosus bacağı iç rotasyona, biceps femoris dış rotasyona getirir.
"Semi" ile başlayanlar medialde (iç rotasyon), biceps ise lateralde (dış rotasyon). İnervasyon: hepsi tibial nerve — tek istisna biceps femoris kısa başı = common peroneal nerve.
Biceps femoris'in iki başı farklı sinirlerden inerve edilir: uzun baş tibial nerve, kısa baş common peroneal nerve. Adductor magnus gibi bu da çift innervasyon istisnasıdır.
S1. Which hamstring head is innervated by the common peroneal nerve?
Biceps femoris'in kısa başı (short head).
S2. Hamstring kaslarının ortak origin'i nedir (biceps kısa baş hariç)?
Ischial tuberosity.
S3. Hamstringlerin genel fonksiyonu nedir?
Bacağı fleksiyon, uyluğu ekstansiyon.
BÖLÜM 7 — POPLİTEAL FOSSA (DİZ ARKASI ÇUKURU)
7.1 İçerik
Popliteal fossa, diz ekleminin arkasında, çoğunlukla yağ dolu, rhomboid (eşkenar dörtgen) şeklinde bir bölgedir. İçeriği:
- Popliteal artery + dalları (femoral arterin devamı)
- Popliteal vein (ön ve arka tibial venlerin birleşmesiyle oluşur)
- Tibial nerve ve common peroneal (fibular) nerve
- Lesser (small) saphenous vein'in sonlanması (burada popliteal vene drene olur)
- Popliteal lymph nodes ve lenf damarları
Lesser (small) saphenous vein popliteal fossada popliteal vene drene olur. (Buna karşılık great saphenous vein femoral üçgende femoral vene drene olur — ikisini karıştırma!)
S1. Which two nerves are found in the popliteal fossa?
Tibial nerve ve common peroneal (fibular) nerve.
S2. Lesser saphenous vein nereye drene olur?
Popliteal fossada popliteal vene.
BÖLÜM 8 — BACAK (LEG) KOMPARTMANLARI
8.1 Fasya & Üç Kompartman
Bacağın derin fasyası crural fascia'dır. İki septum verir (anterior & posterior intermuscular septa). Interosseous membrane tibia ile fibula arasında uzanır. Bu septalar + interosseous membrane bacağı üç kompartmana ayırır: Anterior, Lateral, Posterior.
| Kompartman | Kaslar | Sinir (genel) |
|---|---|---|
| Anterior (4 kas) | Tibialis anterior, Extensor digitorum longus, Extensor hallucis longus, Peroneus (fibularis) tertius | Deep peroneal nerve |
| Lateral (2 kas) | Peroneus (fibularis) longus, Peroneus (fibularis) brevis | Superficial peroneal nerve |
| Posterior — superficial (3 kas) | Gastrocnemius, Soleus, Plantaris | Tibial nerve |
| Posterior — deep (4 kas) | Popliteus, Flexor hallucis longus, Flexor digitorum longus, Tibialis posterior | Tibial nerve |
Not: Posterior kompartman, transverse intermuscular septum ile yüzeyel ve derin olarak ikiye ayrılır.
Gastrocnemius
| Origin | Medial head: femurun medial kondili · Lateral head: femurun lateral kondili |
|---|---|
| Insertion | Calcaneusun arka yüzü → calcaneal (Achilles) tendon ile |
| Fonksiyon | Bacak ekstansiyondayken ayağı plantar fleksiyon (yürürken topuğu kaldırır); bacağı fleksiyon |
| İnervasyon | Tibial nerve |
Medial malleol arkasında önden arkaya: Tibialis posterior → flexor Digitorum longus → (posterior tibial Artery + tibial Nerve) → flexor Hallucis longus. Akrostiş: "Tom, Dick And Nervous Harry".
Anterior → deep peroneal; Lateral → superficial peroneal; Posterior (yüzeyel + derin) → tibial nerve. Tüm bunlar siyatik sinirin dallarıdır (tibial + common peroneal).
S1. Name the three muscles of the superficial posterior compartment of the leg.
Gastrocnemius, soleus, plantaris.
S2. Lateral kompartmanın iki kası ve siniri nedir?
Peroneus longus & brevis; superficial peroneal nerve.
S3. Gastrocnemius hangi tendonla calcaneusa yapışır ve hangi sinirle inerve edilir?
Calcaneal (Achilles) tendon; tibial nerve.
BÖLÜM 9 — AYAK BİLEĞİ & AYAK
9.1 Ayak Bileği Retinakulaları
Ayak bileği çevresinde crural fascia şu kalınlaşmaları oluşturur (kasların tendonları bunların altından geçer):
- Superior & inferior extensor retinacula
- Superior & inferior peroneal (fibular) retinacula
- Flexor retinaculum
9.2 Ayak (Foot) Kasları
- Tabanda, ortadan inen yoğun derin fasya tabakası = plantar aponeurosis; ayağın longitudinal arkını (longitudinal arch) korumaya yardım eder.
- Ayak sırtında (dorsum) 2 kas: Extensor digitorum brevis & Extensor hallucis brevis → deep peroneal nerve ile inerve.
- Taban kasları: birey olarak farklı işlevleri olsa da grup halinde çalışır; asıl görevleri düzleşmeye direnmek ve arkı korumak. Tabandaki kaslar 4 katman halinde dizilir.
- Tüm plantar kaslar medial plantar nerve VEYA lateral plantar nerve ile inerve edilir (her ikisi de tibial nerve'in dalları).
Ayak dorsumu kasları → deep peroneal nerve; ayak tabanı kasları → medial/lateral plantar nerve (tibial dalları). "Üstte peroneal, altta tibial" diye hatırla.
S1. The plantar muscles are innervated by which two nerves, and these are branches of?
Medial & lateral plantar nerves; her ikisi de tibial nerve'in dallarıdır.
S2. Plantar aponeurosis'in ana işlevi nedir?
Ayağın longitudinal arkını korumak.
S3. Ayak sırtındaki iki kas ve sinirleri nedir?
Extensor digitorum brevis & extensor hallucis brevis; deep peroneal nerve.
BÖLÜM 10 — LUMBOSAKRAL PLEKSUS
10.1 Genel
Lumbosakral pleksus, alt ekstremitenin kütanöz (duyusal) ve motor innervasyonunu sağlar. Lumbar ve sakral spinal sinirlerin ventral ramuslarından oluşur. İki kısımda incelenir: Lumbar plexus & Sacral plexus.
10.2 Lumbar Pleksus
- Konum: arka karın duvarında, psoas major'ın arkasında (posterior to psoas major).
- Oluşum: L1, L2, L3 ventral ramusları + L4'ün ventral ramusunun büyük kısmı. Ayrıca T12'den (subcostal nerve) L1'e küçük katkı.
Dalları:
| Sinir | Not |
|---|---|
| Muscular branches | Quadratus lumborum, psoas major & minor'a |
| Iliohypogastric nerve | |
| Ilioinguinal nerve | |
| Genitofemoral nerve | |
| Lateral femoral cutaneous nerve | |
| Femoral nerve | En büyük dal (aşağıda) |
| Obturator nerve | Medial uyluk adduktorları |
"I, I Get Leftovers On Fridays" → Iliohypogastric, Ilioinguinal, Genitofemoral, Lateral femoral cutaneous, Obturator, Femoral (+ muscular branches). Kökler: "L1–L4" (T12'den küçük katkı).
Femoral nerve (L2-3-4)
- Lumbar pleksusun en büyük siniri.
- Ön uyluk kaslarını inerve eder; anteromedial uyluk derisini besler.
- Dalı saphenous nerve → bacak ve ayağın medial kısımlarının duyusunu sağlar.
- Saphenous'un infrapatellar dalı → dizin medial yüzünden duyu alır.
- Quadriceps femoris felci → bacak ekstansiyonunda belirgin zayıflık.
- Ön uyluk derisinde (anterior cutaneous dallar) ve anteromedial bacakta (saphenous nerve) duyu kaybı.
- Patellar refleks (diz refleksi) kaybı.
Saphenous nerve femoral sinirin (motor değil) saf duyusal dalıdır. Bacak ve ayağın medial kısmının duyusunu o sağlar — siyatik sinir hasarında bile bu medial bölge korunur (çünkü femoral kaynaklıdır).
S1. The lumbar plexus is formed by the ventral rami of which nerves?
L1, L2, L3 ve L4'ün büyük kısmı (T12'den küçük katkı).
S2. Femoral sinirin kökleri ve en önemli duyusal dalı nedir?
L2-3-4; saphenous nerve.
S3. Femoral nerve injury hangi refleksin kaybına yol açar?
Patellar refleks (diz refleksi).
10.3 Sakral Pleksus & Siyatik Sinir
- Konum: küçük pelvisin arka duvarında (piriformis kası ile yakın ilişkili).
- Lumbosacral trunk: L4 ventral ramusunun bir kısmı + L5 ventral ramusu birleşir.
- Oluşum: Lumbosacral trunk (L4–5) + S1, S2, S3 ventral ramusları + S4'ün bir kısmı.
Dalları: Superior gluteal nerve Inferior gluteal nerve Sciatic nerve Posterior femoral cutaneous nerve Pudendal nerve
Direkt kas dalları: nerve to piriformis, quadratus femoris & inferior gemellus'a, obturator internus & superior gemellus'a, levator ani & coccygeus'a.
Sciatic nerve (L4-5, S1-2-3)
- Vücudun en büyük siniri.
- Arkaya doğru ilerler; pelvisi greater sciatic foramen'den (infrapiriform kısmından) terk eder ve gluteal bölgeye ulaşır.
- Genellikle uyluğun arka-alt kısmında tibial nerve ve common peroneal (fibular) nerve'e ayrılır.
- Bu iki sinir, arka uyluk kasları + bacak ve ayağın tüm kaslarını besler.
- Duyusal dalları, bacak ve ayak derisinin neredeyse tamamını besler — medial kısımlar hariç (medial kısımlar saphenous nerve = femoral dalından).
- En sık hatalı gluteal IM enjeksiyon sonucu zedelenir (bu yüzden üst-dış kadran tercih edilir!).
- Arka uyluk kası felci → bacak fleksiyonu zayıflar.
- Diz altındaki tüm kaslar felç olur → ayak hareketleri imkânsızlaşır.
- Bacak ve ayakta duyu kaybı — saphenous nerve'in beslediği medial alan hariç.
Sciatic = L4, L5, S1, S2, S3 → "Lumbar 4-5 ve Sacral 1-2-3". İki bileşeni: Tibial (önden gelen anterior divizyonlar) + Common peroneal (arkadan gelen posterior divizyonlar).
S1. What are the two terminal nerves of the sciatic nerve?
Tibial nerve ve common peroneal (fibular) nerve.
S2. Lumbosacral trunk hangi köklerden oluşur?
L4'ün bir kısmı + L5.
S3. Siyatik sinir hasarında bacak/ayakta hangi bölge duyusu KORUNUR ve neden?
Medial bölge — saphenous nerve (femoral dalı) tarafından beslendiği için.
S4. Sciatic nerve pelvisi hangi foramenden terk eder?
Greater sciatic foramen (infrapiriform kısım).
10.4 Pudendal & Koksigeal Pleksus
Pudendal nerve (S2-3-4)
- Perineal bölgenin ana siniridir.
- External anal sphincter ve perineal kasları inerve eder.
- Duyusal lifleri anal ve genital bölge derisini besler.
Koksigeal Pleksus
- Oluşum: S4 ventral ramusunun bir kısmı + S5 ventral ramusları + koksigeal sinir(ler).
- Anococcygeal nerves → koksigeal bölge derisinin küçük bir alanını besler.
"S2, 3, 4 keeps the pelvis off the floor" → Pudendal sinir S2-S3-S4 köklerinden çıkar; pelvik taban ve sfinkter kontrolünden sorumludur.
S1. What are the roots of the pudendal nerve, and what muscle does it innervate?
S2-3-4; external anal sphincter (ve perineal kaslar).
S2. Koksigeal pleksus hangi köklerden oluşur?
S4'ün bir kısmı + S5 + koksigeal sinir(ler).