Back Muscles & Upper Extremity
Sırt Kasları & Üst Ekstremite
Asst. Prof. Gamze Ansen — Üsküdar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anatomi A.D. · Türkçe açıklamalı, İngilizce/Latince terimler korunarak işlenmiştir.
BÖLÜM 1 — SIRT KASLARI (MUSCLES OF THE BACK)
1.1 Genel Bilgi & Üç Grup
Yüzeyel sırt kasları (superficial back muscles) üst ekstremiteyi gövdeye bağlar, üst ekstremite hareketleriyle ilişkilidir ve cervicodorsal bölgede yer alır. Bölgenin derin fasyası; deltoid, aksiller ve pektoral fasya ile devamlılık gösterir.
Sırt kaslarının üç grubu vardır:
| Grup | İçerdiği kaslar |
|---|---|
| Superficial (Yüzeyel) | Trapezius, Latissimus dorsi, Levator scapulae, Rhomboids (minor + major) |
| Intermediate (Orta) | Serratus posterior superior & Serratus posterior inferior |
| Deep (Derin) | Üç katman (superficial→deep) — aşağıda detaylı |
Yüzeyel ve orta grup kaslar şu sırayla sınıflandırılır: Trapezius Latissimus dorsi Rhomboid minor Rhomboid major Levator scapulae Serratus posterior superior Serratus posterior inferior
"Tembel Lamalar Rahatça Laflıyor" → Trapezius, Latissimus dorsi, Rhomboids, Levator scapulae. Orta grup ise sadece iki "serratus posterior" (superior + inferior).
1.2 Trapezius
| Origin | Occipital bone + torakal vertebraların spinöz çıkıntıları (spinous processes) |
|---|---|
| Insertion | Clavicle (superior/üst/descending lifler) · Acromion of scapula (orta/transvers lifler) · Spine of scapula (inferior/alt/ascending lifler) |
| İnervasyon | Accessory nerve (CN XI) |
| Fonksiyon | 90°'nin üzerindeki abduksiyona yardım eder |
Trapezius, üst ekstremite kasları içinde brakiyal pleksustan inerve OLMAYAN tek istisnadır → Accessory nerve (CN XI) ile inerve edilir. Bu bilgi brakiyal pleksus bölümünde tekrar karşına çıkacak.
1.3 Latissimus dorsi ("climbing muscle")
| Origin | Torakal & lumbal vertebraların spinöz çıkıntıları, iliac crest, kostalar (ribs) |
|---|---|
| Insertion | Humerus |
| İnervasyon | Thoracodorsal nerve |
| Fonksiyon | Humerusu ekstansiyon, adduksiyon, iç rotasyon yaptırır (tırmanma kası — climbing muscle); ayrıca inspirasyona yardım eder |
Tırmanma hareketini düşün: kolu aşağı-içeri-geriye çekersin → Adduksiyon + İç rotasyon + Ekstansiyon. Kısaltma: kol için "EAİ" (Ekstansiyon-Adduksiyon-İç rotasyon).
S1. Which nerve innervates the trapezius?
Accessory nerve (CN XI).
S2. Latissimus dorsi'nin innervasyonu ve insertion'u nedir?
İnervasyon: thoracodorsal nerve; insertion: humerus.
S3. Hangi sırt kası "climbing muscle" olarak bilinir ve inspirasyona yardım eder?
Latissimus dorsi.
1.4 Derin Sırt Kasları (Deep Back Muscles)
- Vertebral kolon ve başın postürünü ve hareketlerini sağlar.
- Spinal sinirlerin dorsal ramuslarıyla inerve edilir.
- Bir bütün olarak derin fasya (thoracolumbar fascia) ile sarılır.
- Üç katmanda organize olur (yüzeyelden derine):
| Katman | Kaslar |
|---|---|
| Superficial (Yüzeyel) | Splenius capitis & splenius cervicis |
| Intermediate (Orta) | Erector spinae: iliocostalis, longissimus, spinalis |
| Deep (Derin) | Semispinalis, multifidus, rotatores |
Lateralden mediale "I Like Standing" → Iliocostalis (en lateral), Longissimus (orta), Spinalis (en medial).
Yüzeyel sırt kasları ventral ramuslarla (üst ekstremite kasları gibi) inerve edilirken, derin sırt kasları DORSAL ramuslarla inerve edilir. Bu ayrım klasik sınav çeldiricisidir. (Trapezius bunun da üstünde, CN XI ile inerve edilir.)
S1. The deep back muscles are innervated by which rami?
Dorsal rami of spinal nerves.
S2. Erector spinae'nin üç bileşeni nedir?
Iliocostalis, longissimus, spinalis.
BÖLÜM 2 — ÜST EKSTREMİTE: FASYALAR & RETİNAKULA
2.1 Üst Ekstremite Kısımları & Fasyalar
Üst ekstremite (upper limb) şu kısımlardan oluşur: Shoulder Axilla Arm Forearm Hand
Bölgesel derin fasya isimleri:
| Bölge | Derin fasya adı |
|---|---|
| Pektoral bölge | Pectoral fascia (aşağıda ön karın duvarı fasyasıyla kaynaşır; ayrıca axillary fascia ile devam edip aksillanın alt duvarını oluşturur) |
| Kol (arm) | Brachial fascia |
| Ön kol (forearm) | Antebrachial fascia |
Antebrachial fascia, ulna ve radiusun distal uçlarında kalınlaşır. Bileğin ön ve arka kısmındaki bu kalınlaşmalar sırasıyla flexor retinaculum (ön) ve extensor retinaculum (arka) adını alır. Bu retinakulalar el fasyasıyla devamlıdır. Elin palmar fasyasının merkezi kalınlaşarak palmar aponeurosis'i oluşturur.
Flexor retinaculum bilekte ÖN tarafta, extensor retinaculum ARKA tarafta. Flexor retinaculum, karpal tünelin tavanını oluşturur (median sinir bölümünde kritik).
S1. What is the deep fascia of the arm called?
Brachial fascia. (Ön kolunki: antebrachial fascia.)
S2. Palmar fasyanın kalınlaşmış merkezi kısmı neyi oluşturur?
Palmar aponeurosis.
BÖLÜM 3 — PEKTORAL BÖLGE & MEME
3.1 Pektoral Bölge Kasları (4 kas)
Bu bölgede dört kas vardır: Pectoralis major, Pectoralis minor, Subclavius, Serratus anterior.
| Kas | Origin | Insertion | Fonksiyon |
|---|---|---|---|
| Pectoralis major | Clavicle & sternum | Humerus | Kolun adduksiyon & iç rotasyonu (klaviküler baş fleksiyona yardım eder). Ön aksiller katlantıyı (anterior axillary fold) oluşturur |
| Pectoralis minor | Kostalar 3–5 (ribs 3-5) | Scapula | Skapulayı aşağı & öne çekerek stabilize eder; skapula sabitlendiğinde inspirasyona yardım eder |
S1. Pectoralis minor originates from which ribs?
Ribs 3–5.
S2. Hangi kas ön aksiller katlantıyı (anterior axillary fold) oluşturur?
Pectoralis major.
3.2 Meme Bezleri (Mammary Glands)
- Kadında üremenin yardımcı organıdır (accessory organs of reproduction); erkekte rudimenter ve fonksiyonsuzdur.
- Pectoralis major kasının yüzeyelinde ve yüzeyel fasyanın iki tabakası arasında yer alır.
- Normal konumda 2.–6/7. kostalar hizasındadır.
- Lateral sınır: median aksiller hat · Medial sınır: sternum.
Ön kısma meme başı (nipple — papilla mammaria), çevresindeki dairesel pigmentli deri alanına areola denir.
Meme dokusu 3 yapıdan oluşur:
- Mammary gland tissue — 15–20 lobül
- Fatty tissue (yağ dokusu)
- Connective tissue (bağ dokusu)
Yaşa/hormona bağlı değişimler: Pubertede glandüler doku gelişimiyle büyür; menstruasyonda hipofizden artan FSH ve LH nedeniyle hafifçe büyür; yaşlılıkta yağın azalması ve glandüler doku atrofisiyle küçülür ve buruşur.
Lenfatik Drenaj
- Lenfin %75'ten fazlası (özellikle lateral kadranlardan) → axillary lymph nodes.
- Kalan lenf (özellikle medial kadranlardan) → parasternal lymph nodes.
- Lenfatik damarlar kanser hücrelerini başlıca axillary lymph nodes'a taşır → meme kanserlerinde en sık yayılma yolu.
- Kadında aksiller lenf nodu büyümesi bir uyarı işareti olabilir.
- Venöz sistem (posterior intercostal veins) yoluyla kanser vertebralara, oradan kafatası ve beyne yayılabilir.
- Mastectomy = memenin cerrahi çıkarılması · Mammography = meme tümörlerinin saptanmasında yararlı teknik.
Meme bezi pectoralis major'ın yüzeyelinde ve yüzeyel fasya tabakaları arasında yer alır — "pectoralis major'ın derininde" demek yanlıştır. Ayrıca lenfin çoğu (>%75) aksiller nodlara gider; parasternal değil.
S1. Most of the lymph from the breast drains into which lymph nodes?
Axillary lymph nodes (>%75, özellikle lateral kadranlar).
S2. Meme dokusu hangi 3 yapıdan oluşur ve gland kaç lobül içerir?
Mammary gland tissue (15–20 lobül), fatty tissue, connective tissue.
S3. Meme normalde hangi kostalar hizasındadır?
2.–6/7. kostalar.
BÖLÜM 4 — OMUZ BÖLGESİ & ROTATOR CUFF
4.1 Omuz Kasları
Omuz bölgesi kasları: Deltoid, Teres major ve Rotator cuff kasları (Teres minor, Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis).
Deltoid
| Origin | Clavicle, acromion, spine of scapula |
|---|---|
| Insertion | Humerus |
| İnervasyon | Axillary nerve |
| Fonksiyon | Kolun fleksiyon + iç rotasyonu · abduksiyonu · ekstansiyon + dış rotasyonu |
Deltoid, kas içi (intramuscular) enjeksiyonlar için yaygın bir bölgedir. Axillary nerve yakın seyrettiği için enjeksiyonun doğru noktadan (akromiyonun 2-3 parmak altı) yapılması gerekir.
Rotator Cuff Kasları
Dört kas: Teres minor, Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis. Humerus başını glenoid kavitede tutarlar. Supraspinatus hariç hepsi humerusun rotatorudur.
Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor, Subscapularis → "SITS" (omuza oturan dört kas). Hatırlat: Supraspinatus = abduksiyon başlatıcı, rotator DEĞİL; diğer üçü rotator.
"Tüm rotator cuff kasları rotator yapar" → YANLIŞ. Supraspinatus rotator değildir (abduksiyonu başlatır). Bu istisna neredeyse her sınavda sorulur.
S1. Which nerve innervates the deltoid?
Axillary nerve.
S2. Hangi rotator cuff kası bir rotator DEĞİLDİR?
Supraspinatus.
S3. Name the four rotator cuff muscles (SITS).
Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor, Subscapularis.
BÖLÜM 5 — KOL (ARM / BRACHIUM)
5.1 Kompartmanlar & Kaslar
Kolun derin fasyası (brachial fascia) kolu iki kompartmana ayırır:
| Kompartman | Kaslar | İnervasyon |
|---|---|---|
| Anterior (fleksör) | Biceps brachii, Brachialis, Coracobrachialis (3 kas) | Musculocutaneous nerve |
| Posterior (ekstansör) | Triceps brachii (1 kas) | Radial nerve |
Kasların fonksiyonları
| Biceps brachii | Ön kolun primer supinatorudur (özellikle fleksiyonda güçlü — "vida çevirme" hareketi). Supine durumdaki ön kolu fleksiyona getirir; uzun başı kolun fleksiyonuna yardım eder |
|---|---|
| Brachialis | Ön kolun primer fleksorudur (primary flexor) |
| Coracobrachialis | Kolun fleksiyon ve adduksiyonuna yardım eder |
| Triceps brachii | Ön kolun asıl ekstansorudur (chief extensor); uzun başı kolun ekstansiyon ve adduksiyonuna yardım eder |
Kol kompartmanı = "ön 3 fleksör, arka 1 ekstansör". Ön kompartman fleksörleri "BBC": Biceps brachii, Brachialis, Coracobrachialis → hepsi musculocutaneous. Arka tek başına Triceps → radial.
Ön kolun primer supinatoru = Biceps; primer fleksoru = Brachialis. "Biceps primer fleksördür" sık yapılan hatadır; biceps daha çok supinasyon + fleksiyon kombinasyonunda güçlüdür.
S1. Which nerve innervates the anterior (flexor) compartment of the arm?
Musculocutaneous nerve.
S2. Ön kolun primer supinatoru ve primer fleksoru hangi kaslardır?
Primer supinator: biceps brachii; primer fleksor: brachialis.
S3. Triceps brachii hangi sinirle inerve edilir ve ana fonksiyonu nedir?
Radial nerve; ön kolun chief extensor'u.
BÖLÜM 6 — ÖN KOL (FOREARM)
6.1 Kompartmanlar
Ön kolun derin fasyası ve radius ile ulna arasında uzanan interosseous membrane, ön kolu iki kompartmana ayırır:
| Kompartman | Genel fonksiyon | İnervasyon |
|---|---|---|
| Anterior | Fleksörler & pronatörler | Median nerve (iki istisna ulnar nerve ile) |
| Posterior | Ekstansörler & supinatörler | Hepsi radial nerve |
- Anterior kompartman: fleksör grup genellikle medial epicondyle'den ortak bir tendonla başlar → common flexor origin. İki kas hariç, hepsinin tendonu el kemiklerine yapışır ve flexor retinaculum'un derininden geçer.
- Posterior kompartman: bazı kaslar lateral epicondyle'den ortak tendonla başlar → common extensor origin. İki kas hariç, tendonlar el kemiklerine yapışır ve extensor retinaculum'un derininden geçer. Hepsi radial nerve ile inerve.
Brachioradialis posterior kompartmanda yer alır ve radial nerve ile inerve edilir; ANCAK bir fleksör kastır (ön kolu fleksiyona getirir). Yani "posterior = sadece ekstansör" kuralının istisnasıdır. Bu çok klasik bir çeldiricidir.
MEdial epicondyle → FEleksörler (common Flexor origin). LAteral epicondyle → EXtansörler (common Extensor origin). "Medial Fleksör, Lateral Ekstansör".
S1. The common flexor origin is on which epicondyle?
Medial epicondyle.
S2. Posterior kompartmanda yer alıp fleksör olan istisna kas hangisidir?
Brachioradialis (radial nerve ile inerve, ama fleksördür).
S3. Anterior forearm kompartmanının genel innervasyonu nedir?
Median nerve (iki istisna ulnar nerve).
BÖLÜM 7 — CUBITAL FOSSA (DİRSEK ÇUKURU)
7.1 Sınırlar & İçerik
Cubital fossa, dirseğin ön kısmındaki çukurdur.
| Sınır | Yapı |
|---|---|
| Superior (üst) | Epikondilleri birleştiren hayali çizgi |
| Medial | Pronator teres kası |
| Lateral | Brachioradialis kası |
| Floor (taban) | Brachialis & supinator kasları |
| Roof (tavan) | Deep fascia & bicipital aponeurosis |
İçerik:
- Brachial artery ve terminal dallarının başlangıcı (ulnar ve radial arteries)
- Arterleri izleyen derin venler
- Biceps brachii tendonu
- Median nerve
- Radial nerve (superficial ve deep dallarına ayrılır)
Ortadaki ana yapılar lateralden mediale: biceps Tendon → brachial Artery → median Nerve = "TAN". En lateralde ise radial nerve bulunur.
S1. What forms the medial and lateral borders of the cubital fossa?
Medial: pronator teres; lateral: brachioradialis.
S2. Cubital fossa'nın tabanını (floor) hangi kaslar oluşturur?
Brachialis ve supinator kasları.
BÖLÜM 8 — EL (HAND)
8.1 Palmar Kompartmanlar
Palmar bölgenin derin fasyası merkezde kalınlaşarak palmar aponeurosis'i oluşturur. Buradan çıkan fibröz septalar palmar bölgeyi dört kompartmana ayırır:
| Kompartman | İçerik | İnervasyon |
|---|---|---|
| Thenar (lateral) | Abductor pollicis brevis, Flexor pollicis brevis, Opponens pollicis | Median nerve |
| Hypothenar (medial) | Abductor digiti minimi, Flexor digiti minimi brevis, Opponens digiti minimi | Ulnar nerve |
| Central | Fleksör tendonlar & kılıfları, lumbrical kaslar (×4), palmar (3) ve dorsal (4) interosseal kaslar, superficial palmar arterial arch, dijital damar/sinirler | — |
| Adductor (deep/derin) | Adductor pollicis kası | Ulnar nerve |
Hem thenar (başparmak) hem hypothenar (serçe) üçlüsü aynı kalıptadır: Abductor + Flexor brevis + Opponens. Thenar = pollicis, hypothenar = digiti minimi. İnervasyon kuralı: sadece thenar → median; hypothenar + adductor pollicis + interossei → ulnar.
Başparmağın abduksiyon/oppozisyon kasları (thenar) median sinirden; ancak başparmağın adduksiyonu (adductor pollicis) ulnar sinirdendir. Bu ayrım median sinir hasarında "ape hand" tablosunu açıklar.
S1. Which nerve innervates the thenar muscles?
Median nerve.
S2. Adductor pollicis hangi sinirle inerve edilir?
Ulnar nerve.
S3. Kaç adet lumbrical, palmar ve dorsal interosseal kas vardır?
4 lumbrical, 3 palmar interossei, 4 dorsal interossei.
BÖLÜM 9 — AKSİLLA (AXILLA / KOLTUK ALTI)
9.1 Sınırlar & İçerik
Aksilla; toraksın lateral kısmı, humerusun üst kısmı ve omzun alt kısmı arasındaki fossadır. Gövdeden üst ekstremiteye giden damar ve sinirler için geçiş yoludur. Kabaca piramidal şekildedir; bir apeksi, bir tabanı ve dört duvarı vardır.
| Duvar | Yapılar |
|---|---|
| Anterior | Pectoralis major, pectoralis minor + pectoral ve clavipectoral fasyalar |
| Posterior | Subscapularis, teres major, latissimus dorsi |
| Medial | 1.–4. kostalar (+ ilgili interkostal kaslar) ve serratus anterior |
| Lateral | Humerusun intertubercular groove'u |
Apex: anterior → clavicle; posterior → scapulanın üst kenarı; medial → first rib. Floor (taban): aşağı bakar; fasya ve deri ile oluşur.
İçerik: Axillary artery + dalları Axillary vein + dalları Axillary lymph nodes Brachial plexus
Axillary sheath: axillary artery, axillary vein ve brakiyal pleksusun infraklaviküler kısmını saran fasyadır; derin servikal fasyanın prevertebral tabakasının devamıdır.
Arka duvar: Subscapularis, Latissimus dorsi, Teres major → "SLT". İçerik için "3A + BP": Axillary Artery, Axillary vein, Axillary lymph nodes + Brachial Plexus.
S1. Which muscles form the posterior wall of the axilla?
Subscapularis, teres major, latissimus dorsi.
S2. Axillary sheath neyin devamıdır ve neleri sarar?
Derin servikal fasyanın prevertebral tabakasının devamı; axillary artery, vein ve brakiyal pleksusun infraklaviküler kısmını sarar.
BÖLÜM 10 — BRAKİYAL PLEKSUS (BRACHIAL PLEXUS)
10.1 Genel
- Üst ekstremitenin motor (GSE), duyusal (GSA) ve otonom (GVE, GVA) innervasyonunu sağlayan sinir ağıdır.
- Tek bir istisna dışında, üst ekstremitenin tüm kasları brakiyal pleksus dallarından inerve edilir. İstisna: trapezius → accessory nerve (CN XI).
- C5–T1 spinal sinirlerinin ventral ramuslarından oluşur (C4 ve T2'den küçük katkı vardır).
- Boyunda başlar: SCM'nin arka kenarında, boynun posterior üçgeninde. Scalenus anterior ile medius arasından (subklavyan arterle birlikte), sonra 1. kosta ile klavikula arasından geçer; aksillaya apeksten girer.
10.2 Yapısı: Kökler → Trunkuslar → Divizyonlar → Kordlar → Dallar
Brakiyal pleksusun kısımları, bir ağacın kısımları gibi köklerden başlayarak adlandırılır:
| Seviye | Oluşum |
|---|---|
| Roots (Kökler) | C5, C6, C7, C8, T1 (ventral ramuslar) |
| Trunks (Trunkuslar) | C5+C6 → Superior trunk · C7 → Middle trunk · C8+T1 → Inferior trunk |
| Divisions (Divizyonlar) | Her trunk → bir anterior + bir posterior divizyon |
| Cords (Kordlar) | Tüm posterior divizyonlar → Posterior cord · superior+middle trunk'ın anterior divizyonları → Lateral cord · inferior trunk'ın anterior divizyonu → Medial cord |
| Terminal branches | Aşağıdaki tablo |
Kordların terminal dalları (her kord 2 dal verir)
| Cord | Terminal dallar |
|---|---|
| Posterior cord | Axillary nerve + Radial nerve |
| Lateral cord | Musculocutaneous nerve + median sinirin lateral dalı (lateral root) |
| Medial cord | Ulnar nerve + median sinirin medial dalı (medial root) |
Klavikulayla ilişkiye göre 2 kısım: Supraclavicular part (boyunda; dallar köklerden ve trunkuslardan çıkar) · Infraclavicular part (aksillada; dallar kordlardan çıkar).
Sıralama (proksimal→distal): Roots → Trunks → Divisions → Cords → Branches. Akrostiş: "Read That Damn Cadaver Book" veya "Randy Travis Drinks Cold Beer".
Trunk oluşumu: "5-6 yukarı (Superior), 7 ortada (Middle), 8-1 aşağı (Inferior)".
5 terminal dal: "MARMU" → Musculocutaneous, Axillary, Radial, Median, Ulnar.
- Median nerve iki kökten oluşur: lateral cord (lateral root) + medial cord (medial root) → harf olarak "M" gibi çatallanır.
- Posterior cord daima posterior dalları (axillary + radial) verir — "iç organ/arka kaslar" mantığı.
- Supraclavicular dallar kök ve trunkuslardan; infraclavicular dallar kordlardan çıkar. Karıştırma.
S1. The brachial plexus is formed by the ventral rami of which spinal nerves?
C5–T1 (C4 ve T2'den küçük katkı).
S2. Which two terminal nerves arise from the posterior cord?
Axillary nerve ve radial nerve.
S3. Superior, middle, inferior trunk hangi köklerden oluşur?
Superior: C5+C6; Middle: C7; Inferior: C8+T1.
S4. Üst ekstremitede brakiyal pleksustan inerve OLMAYAN tek kas ve siniri nedir?
Trapezius — accessory nerve (CN XI).
BÖLÜM 11 — ÜST EKSTREMİTE SİNİRLERİ
11.1 Major Sinirler — Özet Tablo
| Sinir (kökler) | Motor | Duyu / Notlar |
|---|---|---|
| Musculocutaneous (C5–7) |
Ön kol kasları: biceps brachii, brachialis, coracobrachialis | Coracobrachialis'i deler; motor lifler dirsek seviyesinde sonlanır; devamı lateral cutaneous antebrachial nerve (duyusal) |
| Radial (C5–T1) |
Triceps brachii, anconeus, brachioradialis, extensor carpi radialis longus | Duyu dalları: posterior cutaneous nerve of arm, inferior lateral cutaneous nerve of arm, posterior cutaneous nerve of forearm |
| Axillary (C5–6) |
Deltoid & teres minor | Quadrangular space'ten posterior circumflex humeral damarlarla geçer; humerusun surgical neck'ini (collum chirurgicum) sarar. Duyu: superior lateral cutaneous nerve of arm |
| Median (C6–C8, T1) |
Ön kol fleksörlerinin çoğu + thenar kaslar | Lateral + medial kordlardan; carpal tunnel'dan ele girer (aşağıda detaylı) |
| Ulnar (C8–T1, bazen C7) |
Hypothenar, adductor pollicis, interossei vb. | Medial cord'un devamı; ulnar tunnel (medial epicondyle–olecranon arası) ve bilekte Guyon's canal (ulnar canal)'dan geçer |
Median sinir duyusal alanı
- Palmar: thenar bölge, lateral 3 parmağın palmar yüzü + 4. parmağın radial yarısı.
- Dorsal: lateral 3 parmağın orta ve distal falanksları + 4. parmağın radial yarısı.
- Ele girişten önce anterior interosseous nerve (derin ön kol kasları) ve palmar cutaneous nerve (lateral avuç derisi) dallarını verir; ele girince palmar digital nerves → lateral 3,5 parmak.
Ulnar sinir duyusal alanı
- Dorsal: elin dorsal medial kısmı, tüm 5. parmak, 4. parmağın ulnar yarısı.
- Palmar: elin palmar medial kısmı, tüm 5. parmak, 4. parmağın ulnar yarısı.
Median = lateral 3,5 parmak (başparmak, işaret, orta + yüzük parmağının yarısı). Ulnar = medial 1,5 parmak (serçe + yüzük parmağının yarısı). Toplam 5 parmak = 3,5 + 1,5. "Ulnar serçeyi sever".
Axillary nerve humerus surgical neck kırıklarında, radial nerve humerus şaft kırıklarında ("Saturday night palsy" → düşük el/wrist drop), median nerve bilek hasarında (ape hand) zedelenir. Bu lokalizasyonlar sınavda "hangi kemik kırığı hangi siniri zedeler" şeklinde çıkar.
11.2 Carpal Tunnel Syndrome (CTS) — KLİNİK NOT
Karpal tünel, flexor retinaculum ile karpal kemikler arasındaki geçittir. Median sinir, buradan uzun fleksör tendonlarla birlikte ele ulaşır. Bu tendonlar burada sinoviyal kılıflarla (synovial sheaths) sarılıdır:
- Flexor pollicis longus (1 tendon)
- Flexor digitorum superficialis (4 tendon)
- Flexor digitorum profundus (4 tendon)
Patofizyoloji
CTS, median sinirin karpal tünelde sıkışmasıdır (entrapment neuropathy). Tünel hacmini azaltan bir lezyon sonucu oluşur: sinoviyal kılıf inflamasyonu, enfeksiyon, karpal kemiklerin ön dislokasyonu, ya da parmakların aşırı kullanımıyla tendon/kılıf şişmesi.
Bulgular
- Lateral 3,5 parmakta paresthesia (karıncalanma) ve hypoesthesia / anesthesia.
- Avuç merkezinin duyusu KORUNUR — çünkü palmar branch (palmar cutaneous nerve) flexor retinaculum'un yüzeyelinden geçer, tünel içinde sıkışmaz.
- Thenar kas atrofisi → thenar eminens erimesi; başparmağı oppoze etme güçlüğü.
- Başparmak adduksiyon konumunda kalır (abductor pollicis brevis felci).
- 1. ve 2. (lateral) lumbrikallerin felci → 2. ve 3. parmaklar MCP'de hiperekstansiyon, IP'de fleksiyon konumunda kalır.
- IP ve MCP'de fleksiyon hâlâ mümkündür çünkü FDS ve FDP sağlamdır.
- Bu el görünümüne "ape hand" (maymun eli) denir.
CTS'de avuç ortasının duyusu korunur çünkü palmar cutaneous dalı flexor retinaculum'un üstünden (yüzeyelinden) geçer ve tünele girmez. "CTS'de tüm median alan uyuşur, avuç dahil" ifadesi YANLIŞTIR. Ayrıca FDS/FDP korunduğu için parmak fleksiyonu kaybolmaz.
S1. Which nerve innervates the deltoid and teres minor, passing through the quadrangular space?
Axillary nerve (C5–6).
S2. Median sinir hangi sinir kanalından ele girer; ulnar sinir hangisinden?
Median → carpal tunnel; Ulnar → Guyon's canal (ulnar canal).
S3. In carpal tunnel syndrome, why is sensation over the central palm spared?
Palmar cutaneous branch flexor retinaculum'un yüzeyelinden geçer, tünelde sıkışmaz.
S4. Median sinir hasarındaki karakteristik el görünümünün adı nedir?
"Ape hand" (maymun eli).
S5. Karpal tünelde kaç fleksör tendon bulunur (median sinir hariç)?
9 tendon: 1 FPL + 4 FDS + 4 FDP.